Do pobrania

Poniżej znajduje się wniosek o dodatek węglowy do pobrania wraz ze wskazówkami jak należy go uzupełnić.

Formularz jest prosty. Na początku wpisujemy informację do kogo kierujemy wniosek. Wnioski o dodatek węglowy będzie rozpatrywał Ośrodek Pomocy Społecznej Gminy Kłodzko, więc trzeba podać, że będzie to Wójt Gminy Kłodzko
Następnie osoba składająca wniosek powinna wpisać swoje dane, w tym imię i nazwisko, PESEL oraz adres zamieszkania.
Jeżeli w skład gospodarstwa domowego wchodzą też inne osoby, w kolejnej rubryce wpisujemy ich dane osobowe z numerem PESEL i adresem zamieszkania.
Następnie w formularzu zaznaczamy jedno, główne źródło ogrzewania węglowego, np. kocioł na paliwo stałe, koza czy piec kaflowy. Pamiętajmy - wskazane przez nas źródło ogrzewania powinno być wcześniej wpisane do lub zgłoszone do centralnej ewidencji emisyjności budynków. Będzie to weryfikowane przez gminę na etapie rozpatrywania wniosku.
Na koniec podpisujemy oświadczenie o tym, że podane w formularzu dane są prawdziwe.
Od dnia złożenia prawidłowo wypełnionego wniosku gmina będzie miała 30 dni na wypłatę dodatku węglowego w wysokości 3 tys. zł

Do wniosku o dodatek węglowy należy obowiązkowo dołączyć wypełnioną Klauzulę Informacyjną.

Oświadczenie znajdujące się poniżej Klauzuli Informacyjnej wypełniają jedynie osoby, które nie posiadają adresu e-mail