Gmina
Skąpe

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym 
(Dz.U.2016.446) oraz Uchwały Nr XXVIII/166/2005 Rady Gminy w Skąpem z dnia 31 marca 2005r. 
w sprawie Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Skąpe (Dz.Urz. Woj. Lub. Nr 26, poz. 588) zmienionej Uchwalą 
Nr XXXI/182/2005 Rady Gminy w Skąpem z dnia 27 czerwca 2005r. (Dz.Urz. Woj. Lub.  
Nr 48, poz. 1046) oraz Uchwałą Nr XXXV/212/2005 Rady Gminy w Skąpem z dnia 25 listopada 2005r. (Dz.Urz. Woj. Lub. Nr 99, poz. 1723) zarządzam, co następuje:

§ 1. Określa się wzór wniosku o przyznanie pomocy materialnej  o charakterze socjalnym, który otrzymuje brzmienie: 

„WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ 
                        O CHARAKTERZE SOCJALNYM

Wójt Gminy Skąpe
Skąpe 65
66-213 Skąpe
                                

……………………………                            …………………………………
Nr wniosku (wypełnia urząd)                        Data wpływu wniosku                                                                             

……………………………………
Imię i nazwisko wnioskodawcy 

………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania i telefon kontaktowy wnioskodawcy

I. Składam wniosek o przyznanie uczniowi  w roku szkolnym……………………………
1) stypendium szkolnego*
2) zasiłku szkolnego*
*Podkreślić właściwe

Nazwisko ucznia    

Imiona ucznia    

Imiona rodziców    

Data urodzenia     

PESEL ucznia    

Adres zamieszkania    
Nazwa szkoły    

Adres szkoły    

Klasa     

Uzasadnienie złożenia wniosku

Proszę o przyznanie stypendium szkolnego w formie…………………………………..
Opinia dyrektora szkoły

                                                                                                         
                                                                                                              ……………………………………..
Pieczęć szkoły                                                                                            podpis dyrektora szkoły

II. Świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że:
1) moja rodzina składa się z wymienionych poniżej osób, zamieszkujących we wspólnym gospodarstwie domowym.

Lp.    Imię i nazwisko    Data urodzenia/PESEL    Miejsce nauki/pracy    Stopień pokrewieństwa
    
            
    
            
    
            
    
            
    
            
    
            
    
            
    
            
    
            
            
    

2) Dochód netto uzyskiwany w gospodarstwie domowym (z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku).
Miesięczny dochód na osobę w rodzinie nie może przekroczyć kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2016.930), tj. 634,00 zł na osobę samotnie gospodarującą; 514,00 zł  na osobę w rodzinie.

Lp.    Rodzaj dochodu    Kwota 

1    Wynagrodzenie za pracę (łączna kwota)    
2    Zasiłek dla bezrobotnych    
3    Świadczenia rodzinne (zasiłki z dodatkami)    
4    Stałe lub okresowe zasiłki z pomocy społecznej    
5    Dodatek mieszkaniowy    
6    Renty, emerytury, świadczenia przedemerytalne    
7    Alimenty i świadczenia alimentacyjne    
8    Dochody z gospodarstwa rolnego    
9    Dochody uzyskane z prowadzenia działalności gospodarczej    
10    Inne dochody (jakie?)
    
11    Łączny dochód gospodarstwa domowego    
12    Średni dochód netto przypadający na  członka gospodarstwa domowego    

3) W załączeniu przedkładam następujące dokumenty potwierdzające dochód rodziny : 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć – zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów – oświadczenie o wysokości dochodów.

4) Czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym, wypłacane ze środków publicznych? 
TAK (jakie i w jakiej wysokości?)………………………………………………………….
   NIE
5) Czy w rodzinie występują (podkreśl właściwe):
Bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm, narkomania,inne(jakie?)........................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………….…....
6) Przeznaczenie stypendium szkolnego:
1. Dodatkowe zajęcia edukacyjne
2. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym
3. Inne, jakie?..............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..

III. Proszę o wypłatę stypendium szkolnego (zaznaczyć właściwe znakiem X):
 w kasie Urzędu Gminy Skąpe
 przelewem na konto bankowe 
Nr……………………………………………………………………………………………………………………

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 06 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz.U. 2016.1137) za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że podane we wniosku informacje są prawdziwe.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zawartych w niniejszym wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2016.922).
Oświadczam, że w przypadku ustania przyczyn, które stanowią podstawę do przyznania stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego niezwłocznie powiadomię organ przyznający
o zaistniałych zmianach. 

   ……………………………………
                                Data i czytelny podpis wnioskodawcy”

§ 2. Traci moc Zarządzenie Nr 53/2013 Wójta Gminy Skąpe z dnia 07 sierpnia 2013 roku w sprawie zmiany zarządzenia w sprawie określenia wzoru wniosku 
o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym.
§ 3. Wykonanie zarządzenia powierza się Inspektorowi ds. kadr, oświaty, kultury.
§ 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.
 

Wójt Gminy Skąpe

/-/ Zbigniew Woch