Wnioskodawca						Radom, dnia...........................................
………………………………………………….…
(imię i nazwisko) 						Urząd Miejski w Radomiu
…………………………………………………..... 			            Wydział Spraw Obywatelskich
(adres) 							
…………………………………………………..… 						
					W N I O S E K

Na podstawie art. 31 ustawy z dnia 24.09.2010r. o ewidencji ludności 
(Dz. U. z 2019r. poz. 1397 z póżn. zm.)  
wnoszę o wszczęcie postępowania administracyjnego w sprawie
o uchylenie zameldowania Pana/Pani...........................................................................................................                                                 
na pobyt stały/czasowy w lokalu nr.......... przy ul ....................................................................................
	
				       U Z A S A D N I E N I E
				       przyczyny UCHYLENIA ZAMELDOWANIA
(w uzasadnieniu należy podać m.in. w jakich okolicznościach nastąpiło zameldowanie, dlaczego osoba nie zamieszkała w lokalu, obecny adres pobytu, itp.)	
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................										
								......................................................................
									(podpis wnioskodawcy)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Adnotacje Urzędowe:
Data wszczęcia postępowania.......................
	
Nr Sprawy:..............................................................

Załączniki:
- dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu
  (np. akt własności, umowa najmu, decyzja o przydziale mieszkania, wypis z księgi wieczystej, wypis z rejestru 
  gruntów i budynków)
- dokumenty na poparcie wniosku (np. wyrok o eksmisji, protokół z dokonanej eksmisji, wyrok o zakazie zbliżania)
- w przypadku niemożliwości uczestniczenia stron w postępowaniu administracyjnym –oryginał pełnomocnictwa lub 
  urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa z opłatą skarbową 17zł. (nie dotyczy zwolnień ustawowych)
- dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 10zł od wydania decyzji dla każdej wymeldowywanej osoby
  Nr konta: 52 1240 3259 1111 0010 1340 6544