Chełm dnia .........................................

Oznaczenie przedsiębiorcy:

.........................................................

/imię i nazwisko lub nazwa firmy/

Siedziba i adres przedsiębiorcy:

.........................................................

/adres zamieszkania, adres zakładu głównego/

.........................................................

/numer w rejestrze przedsiębiorców lub w ewidencji oraz numer
identyfikacji podatkowej (NIP) /

Urząd Miasta Chełm

Departament Spraw Obywatelskich

Wniosek
o rezygnację z zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych
Zawiadamiam, że z dniem ……………….….............. rezygnuję z korzystania z zezwolenia/ zezwoleń* na sprzedaż napojów alkoholowych w sklepie/ punkcie gastronomicznym* mieszczącym się w Chełmie przy ul. ………………................................

Numer zezwolenia:

…………………….………….. z dnia...............................................,

…………………….…………..z dnia...............................................,

……………….………………..z dnia...............................................,

W związku z:	- likwidacją punktu sprzedaży,*

- zmianą rodzaju działalności punktu sprzedaży,*

- zmianą składu osobowego wspólników spółki cywilnej *

Decyzję o wygaszeniu odbiorę:

- osobiście,*

- za pośrednictwem poczty*

.......................................................

podpis przedsiębiorcy
*- niepotrzebne skreślić

Dane nieobowiązkowe*

Numer telefonu kontaktowego*.........................................................................................................................
Adres e-mail*.....................................................................................................................................................

Adres do doręczeń* …....................................................................................................................................

„*” – Dane nieobowiązkowe - wnioskodawca nie musi ich podawać, choć ich podanie może ułatwić kontakt z wnioskodawcą w celu rozpatrzenia wniosku i załatwienia sprawy.

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Na podstawie z art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta Miasta Chełm w zakresie: nr telefonu, adres e-mail i adres do doręczeń, w celu przekazywania przez Urząd istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem.

….........................................................................

(podpis(y) przedsiębiorcy(ów) lub osoby upoważnionej)