…………………………………		     Górzno, dnia ………………………
               /Imię i nazwisko/

…………………………………
           /Adres zamieszkania/

…………………………………

…………………………………
                     /Telefon/						
									Do
									Urzędu Gminy
									w Górznie 

W N I O S E K
o wydanie zaświadczenia

	Zwracam się z wnioskiem o wydanie zaświadczenia, że działka/działki* nr …………………………………………………………………………………………. położona/położone* w miejscowości ………………………………………….…… gm. Górzno nie jest/nie są* położona/położone* na obszarze rewitalizacji, o której mowa w art. 8 ustawy z dnia 9 października 2015r. O rewitalizacji (Dz. U. z 2018 r. poz. 1398 ze zm.) oraz na terenie Specjalnej Strefy Rewitalizacji, o której mowa w rozdziale 5 w/w ustawy.
Niniejsze zaświadczenie zamierzam przedłożyć ...................................................
………………………………………

*niepotrzebne skreślić

							……………………………………..
								      /Czytelny podpis/
Załączniki:
1. Potwierdzenie wpłaty opłaty
    skarbowej.
/opłata skarbowa 17zł /