Pieczęć wykonawcy

	Wykaz usług *
w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku dotyczącego zdolności technicznej, wykonanych 
w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, 
z podaniem ich rodzaju , wartości, daty,  miejsca wykonania i podmiotów na rzecz których usługi te zostały wykonane

Lp.	Rodzaj usługi	Wartość**	Data rozpoczęcia/data zakończenia	Miejsce wykonania i podmioty na rzecz których usługi te zostały wykonane	

1
	Nazwa usługi która polegała na wykonaniu i dostawie tablic rejestracyjnych  o wartości  co najmniej 100 000,00 zł. brutto …………………………….
Zakres dostawy………………………………………………….
				
Do każdej najważniejszej usługi wymienionej w wykazie należy dołączyć dowody określające, czy usługi te zostały wykonane w sposób należyty.

(miejsce, data)	                      	(podpis osoby/ób uprawnionej/ych do  reprezentowania Wykonawcy)	
*należy podać wszystkie informacje, pozwalające jednoznacznie stwierdzić czy wykonawca spełnienia warunek określony w pkt. 4.1.4  SIWZ.
** wartość należy podać w PLN

Podpis(-y) i pieczątka(-i) imienna(-e) osoby(osób) uprawnionej(-ych) do reprezentowania wykonawcy zgodnie z:
a) zapisami w dokumencie stwierdzającym status prawny Wykonawcy(-ów) (odpis z właściwego rejestru),
b) pełnomocnictwem wchodzącym w skład oferty.