Chełm, dnia .....................................

Oznaczenie przedsiębiorcy:

.........................................................

/imię i nazwisko lub nazwa firmy/

Siedziba i adres przedsiębiorcy:

.........................................................

/adres zamieszkania, adres zakładu głównego/

.........................................................

/imię i nazwisko pełnomocnika/

.........................................................

/numer w rejestrze przedsiębiorców lub w ewidencji działalności gospodarczej/

.........................................................

/rodzaj i zakres wykonywanej działalności gospodarczej/

.........................................................

/adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego)/

Urząd Miasta Chełm
Departament Spraw Obywatelskich

Wniosek o wydanie zezwolenia jednorazowego

Zwracam się z prośbą o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych:

do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo;*

powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa);*

*- niepotrzebne skreślić

podczas imprezy pod nazwą:......................................................................................,

która odbędzie się.......................................................................................................

(lokalizacja miejsca sprzedaży)

w dniu..........................................................

.......................................................

/podpis osoby składającej wniosek/

Dane nieobowiązkowe*

Numer telefonu kontaktowego*.................................................................................................................
Adres e-mail*..............................................................................................................................................

Adres do doręczeń* …..............................................................................................................................

„*” – Dane nieobowiązkowe - wnioskodawca nie musi ich podawać, choć ich podanie może ułatwić kontakt z wnioskodawcą w celu rozpatrzenia wniosku i załatwienia sprawy.

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Na podstawie z art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta Miasta Chełm w zakresie: nr telefonu, adres e-mail i adres do doręczeń, w celu przekazywania przez Urząd istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem.

….........................................................................

(podpis(y) przedsiębiorcy(ów) lub osoby upoważnionej

Strona 1 z 1