Lubawa, dnia....................

Burmistrz Miasta Lubawa

Wniosek o WYDANIE/PRZEDŁUŻENIE * "Karta Dużej Rodziny"

Wnoszę o wydanie "Karta Dużej Rodziny" dla członków mojej rodziny.

Dane wnioskodawcy – osoby ubiegającej się o "Kartę Duzej Rodziny":

Imię i nazwisko: ...............................................................

Pesel: ............................................................

Stan cywilny: ...............................................

Obywatelstwo: ............................................

Miejsce zamieszkania: .....................................................................................................................

* w przypdaku, gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

Oświadczam, ze moja rodzina składa się z następujących osób, wspólnie zamieszkałych pod wyzej wskazanym adresem:

L.p.	Imię i nazwisko	PESEL	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą

Do wniosku o wydanie dołączam:

- w przypadku rodziców lub opiekunów – ksero dowodu tożsamości ze zdjęciem

- w przypadku dzieci w wieku szkolnym – ksero aktulanej legitymacji szkolnej

- w przypadku studentów do 25 roku życia – ksero legitymacji studenckiej

- w przypadku rodzin zastępczych – ksero postanowienia sądu

- w przypadku rodzinnych domów dziecka – ksero postanowienia sądu

Do wniosku o przedłużenie:

- dla dzieci powyżej 18 r.ż ksero aktualnej legitymacji szkolnej bądź studenckiej

1. Oświadczam, że wszyscy wymienieni członkowie rodziny zamieszkują pod wskazanym adresem i powyższe dane sa zgodne z prawdą oraz jestem świadomy/a odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku.

2. Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miasta Lubawa na potrzeby realizacji inicjatywy "Karta Dużej Rodziny".

3. Oświadczam, że poinformowano mnie o tym, ze podanie moich danych osobowych jest dobrowaolne oraz o przysługującym mi prawie do kotroli treści danych, ich poprawiania, a takze o prawie do sprzeciwu wobec przekazywania moich danych osobowych innym podmiotom.

Informacje na temat moich danych osobowych udzielane mi będą na podstawie pisemnego wniosku, z prawa tego mogę korzystać nie częściej niż raz na 6 miesięcy.

4. Oświadczam, ze zapoznałem/ łam się z postanowieniami Regulaminu zasad wydawania i korzystania z "Kartą Dużej Rodziny" i akceptuje je".

Oświadczam, że:

1.podaję dane osobowe dobrowolnie i są one zgodne z prawdą;

2.jestem świadomy/a odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń oraz zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku;

3.zostałem/am poinformowany/a, że Karta ma charakter osobisty i nie może być użyczana bądź odstępowana nieuprawnionym osobom;

4.wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przystąpienia do programu Karta Dużej Rodziny przez Administratora – Burmistrza Miasta Lubawa z siedzibą w Lubawie ul. Rzepnikowskiego 9A;

5.zapoznałem/am się z treścią klauzuli informacyjnej;

6.zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do moich danych osobowych, ich sprostowania,przenoszenia, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania;

7.wiem, że moja zgoda może być wycofana w każdym czasie.

Klauzula informacyjna

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) zwane dalej RODO informuję, iż:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Miejska Lubawa, reprezentowana przez Burmistrza Miasta Lubawa, z siedzibą w Lubawie, ul. Rzepnikowskiego 9a, 14-260 Lubawa.

Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z którym można skontaktować się pod adresem e-mail: iod@ajip.pl oraz pod numerem telefonu 517-109-217. Z IOD można kontaktować się we wszystkich sprawach dotyczących ochrony danych osobowych.

3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu weryfikacji oświadczenia o wartości sprzedaży napojów alkoholowych w roku poprzednim w związku z realizacją obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO, ustawa z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi). W pozostałych przypadkach Pani/Pana dane przetwarzane będą na podstawie zgody (art. 6 ust. 1 lit. a RODO).

5. Odbiorcami do których mogą być przekazane Pani/Pana dane osobowe będą strony i uczestnicy postępowań w sprawach. Odrębną kategorię odbiorców, którym mogą być ujawnione Pani/Pana dane są podmioty uprawnione do obsługi doręczeń oraz podmioty, z którymi administrator zawarł umowę na świadczenie usług serwisowych dla użytkowanych w Urzędzie systemów informatycznych, organy uprawnione do przeprowadzenia kontroli. Pani/Pana dane osobowe będą udostępniane na podstawie obowiązujących przepisów prawa innym podmiotom.

6. Będziemy przechowywać Pani/Pana dane osobowe do chwili załatwienia sprawy, w której zostały one zebrane, a następnie przez okres wskazany w Rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych. W przypadku danych przetwarzanych na podstawie zgody, dane będą przechowywane do momentu wycofania zgody.

7. Zgodnie z RODO przysługuje Pani/Panu prawo do: żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych osobowych, wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa). Jeżeli przetwarzanie danych odbywa się na podstawie zgody na przetwarzanie, ma Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie ich danych osobowych w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

8. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest obowiązkiem ustawowym, w zakresie realizacji obowiązków nałożonych na administratora. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana danych osobowych będzie brak możliwości wykonania ustawowego obowiązku. Podanie dodatkowych danych, nie wynikających z przepisów prawa (np. nr telefonu, adres poczty elektronicznej) jest dobrowolne, brak ich podania uniemożliwi wykorzystanie tych danych do celów kontaktowych lub informacyjnych.

9. Administrator danych nie zamierza przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Pani/Pana dane nie będą uczestniczyć w zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji i nie będą profilowane.

..............................................................

(data i podpis wnioskodwacy)

Kwituję przyjęcie wniosku	.................................................................

(data i podpis)

Kwituję odbiór Kart/hologramów* w liczbie................

Potwierdzam, iż dane na Kartach są zgodne z podanymi przeze mnie we wniosku.

.................................................................	(data i podpis)

*niepotrzebne skreślić