Chełm, dnia.………..............

…..………………..……….......

/organizator/

Prezydent Miasta Chełm

ul. Lubelska 65

22-100 Chełm

W N I O S E K

O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRZEPROWADZENIE IMPREZY MASOWEJ

WNIOSKODAWCA:
Imię i nazwisko / nazwa (firma):
Adres zamieszkania lub siedziba organizatora:
Ulica:	Numer budynku	Numer lokalu

Miejscowość:	Kod pocztowy

Adres do korespondencji:
Ulica:	Numer budynku	Numer lokalu

Miejscowość:	Kod pocztowy

Dane kontaktowe osoby odpowiedzialnej za organizację imprezy masowej:
Imię i nazwisko osoby do kontaktu:
Telefon:	Fax:	E-mail:
INFORMACJE O ORGANIZOWANEJ IMPREZIE:
Czas i miejsce planowanej imprezy:
Charakter imprezy (masowa impreza artystyczno - rozrywkowa, masowa impreza sportowa, w tym mecz piłki nożnej):
Program imprezy:
Informacja o liczbie miejsc dla osób w obiekcie lub na terenie, gdzie impreza masowa będzie organizowana:
Informacja o liczbie udostępnionych przez organizatora miejsc dla osób, które mogą być dostępne na imprezie masowej:
Informacja o ewentualnym uznaniu za imprezę masową o podwyższonym ryzyku:
Dane osoby reprezentującej organizatora w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa osób uczestniczących w imprezie masowej (Kierownika ds. bezpieczeństwa):
Imię i nazwisko:	Numer PESEL

Numer i data wydania zaświadczenia o ukończeniu szkolenia dla kierowników do spraw bezpieczeństwa imprez masowych:
Numer wpisu na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej1 Uzupełnić w przypadku imprezy masowej podwyższonego ryzyka.
Telefon kontaktowy podczas imprezy:	Fax:

.............................., dnia, ......., ........., .................... r.	..................................................................

/pieczęć, podpis wnioskodawcy/

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:

Opinie:

- Komendanta Miejskiego Policji,

- Komendanta Miejskiego Państwowej Straży Pożarnej,

- Dyrektora Pogotowia Ratunkowego,

- Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego,

które powinny zawierać informacje o niezbędnej wielkości sił i środków potrzebnych do zabezpieczenia imprezy masowej, zastrzeżeniach do stanu technicznego obiektu (terenu) oraz o przewidywanych zagrożeniach.

Graficzny plan obiektu (terenu), na którym ma być przeprowadzona impreza masowa wraz z jego opisem, zawierający :

oznaczenie :

dróg dojścia i rozchodzenia się publiczności,

dróg ewakuacyjnych ,

dróg dojazdowych dla pojazdów służb ratowniczych i Policji,

oznaczenie :

punktów pomocy medycznej,

punktów czerpalnych wody do celów przeciwpożarowych,

punktów informacyjnych,

oznaczenie :

lokalizacji hydrantów przeciwpożarowych, zaworów, przyłączy wody, gazu, energii elektrycznej,

innych elementów mających wpływ na bezpieczeństwo użytkowników obiektu lub terenu,

informacje o rozmieszczeniu :

służb porządkowych,

służb informacyjnych,

osób uczestniczących w imprezie masowej i ewentualnym rozdzieleniu ich według sektorów,

punktów gastronomicznych i sanitariatów.

Instrukcja postępowania w przypadku powstania pożaru lub innego miejscowego zagrożenia w miejscu i w czasie imprezy masowej2 Instrukcja powinna być opracowana zgodnie ze wskazaniami zawartymi w Rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych
i Administracji z dnia 13 sierpnia 2009 r. w sprawie zakresu instrukcji postępowania w przypadku powstania pożaru lub innego miejscowego zagrożenia w miejscu i w czasie imprezy masowej. *

Terminarz rozgrywek meczów piłki nożnej lub terminarz innych imprez masowych3 Dotyczy imprez masowych organizowanych cyklicznie.

Informacja o przewidywanych zagrożeniach bezpieczeństwa i porządku publicznego.

Informacja o liczbie, organizacji, oznakowaniu, wyposażeniu i sposobie rozmieszczenia służby porządkowej oraz służby informacyjnej.

Informacja o sposobie zapewnienia identyfikacji osób biorących udział w imprezie masowej4 Dotyczy meczu piłki nożnej lub imprezy masowej podwyższonego ryzyka.

Informacja o zainstalowanych urządzeniach rejestrujących obraz i dźwięk.

Informacja o powiadomieniu właściwego miejscowo Komendanta Terenowej Jednostki Organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej5 Dotyczy przypadku przeprowadzania imprezy masowej na terenach będących w zarządzie jednostek organizacyjnych podległych, podporządkowanych lub nadzorowanych przez Ministra Obrony Narodowej. .

Informacja o powiadomieniu właściwego miejscowo Komendanta Oddziału Straży Granicznej6 Dotyczy przypadku przeprowadzania imprezy masowej w strefie nadgranicznej.

Harmonogram udostępnienia obiektu lub terenu uczestnikom imprezy masowej oraz harmonogram opuszczenia przez nich tego obiektu lub terenu, jeżeli regulamin imprezy masowej przewiduje zmienną liczbę osób w czasie jej trwania.

Program i regulamin imprezy masowej, wraz z informacją o sposobie udostępnienia go uczestnikom imprezy masowej.

Regulamin obiektu (terenu), wraz z informacją o sposobie udostępnienia go uczestnikom imprezy masowej.

Pisemna instrukcja określającą zadania służby porządkowej oraz służby informacyjnej.

Warunki łączności pomiędzy podmiotami biorącymi udział w zabezpieczeniu imprezy masowej.

Informacja o rozmieszczeniu miejsc i czasie, w których będą sprzedawane, podawane lub spożywane napoje alkoholowe7 Jeżeli dotyczy. Nie stosuje się w przypadku imprez masowych podwyższonego ryzyka.

Dowód uiszczenia opłaty skarbowej.

Uwagi:

Organizator imprezy masowej występuje do Prezydenta Miasta Chełm z wnioskiem o zezwolenie na przeprowadzenie imprezy masowej nie później niż na 30 dni przed planowanym terminem rozpoczęcia imprezy. Termin, o którym mowa powyżej, może zostać skrócony do 14 dni w wyjątkowych i uzasadnionych przypadkach, w szczególności gdy potrzeba organizacji imprezy masowej wynika z przyczyn nagłych oraz jeżeli charakter imprezy masowej odpowiada przeznaczeniu obiektu określonemu w projekcie budowlanym tego obiektu.

Jeżeli imprezy masowe są przeprowadzane przez tego samego organizatora w tych samych obiektach (terenach) umożliwiających przeprowadzenie imprezy masowej, co najmniej 2 razy
w roku lub są to imprezy masowe, dla których opracowano terminarz imprez masowych organizowanych cyklicznie, organ wydaje zezwolenie na przeprowadzenie wskazanej przez organizatora liczby imprez masowych lub ich przeprowadzenie w okresie jednego roku.

* Opinie : Komendanta Miejskiego Policji, Komendanta Miejskiego Państwowej Straży Pożarnej, Dyrektora Stacji Ratownictwa Medycznego, Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego oraz Instrukcję postępowania w przypadku powstania pożaru lub innego miejscowego zagrożenia a także dowód uiszczenia opłaty skarbowej dołącza się do wniosku, niezwłocznie, jednak nie później niż na 14 dni przed terminem rozpoczęcia imprezy masowej. Przy skróconym terminie wydanie opinii, o których mowa powyżej, następuje w terminie 7 dni od dnia otrzymania wniosku o ich wydanie.

Organ wydający zezwolenie może zażądać od organizatora dodatkowej dokumentacji w postaci:

kopii aktualnych protokołów z kontroli, o których mowa w art. 62 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 725);

dokumentu poświadczającego spełnienie obowiązku zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobom w niej uczestniczącym (tylko w przypadku imprezy masowej, na którą wstęp jest odpłatny z kwotą gwarancyjną zgodną z rozporządzeniem Ministra Finansów);

pisemnej zgody na przeprowadzenie imprezy masowej, wydanej przez kierownika jednostki organizacyjnej Lasów Państwowych, parku narodowego lub krajobrazowego - w razie przeprowadzania imprezy na terenach będących w zarządzie tej jednostki.

Organ wydaje zezwolenie albo odmawia jego wydania w terminie co najmniej 7 dni przed planowanym terminem przeprowadzenia imprezy masowej.

Niedotrzymanie terminu do złożenia podania jak i niepodanie informacji objętych wnioskiem stanowi podstawę do wydania decyzji o odmowie wydania zezwolenia na przeprowadzenie imprezy masowej.

Opisana powyżej procedura ubiegania się o zezwolenie na przeprowadzenie imprezy masowej nie dotyczy zawodów sportowych, rajdów, wyścigów i innych imprez, które powodują utrudnienia w ruchu lub wymagają korzystania z drogi w sposób szczególny.
W tym przypadku organizator imprezy masowej ubiegać się powinien o zezwolenie na jej przeprowadzenie na zasadach określonych w art. 65 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1047 z późn. zm.).

Zezwolenie na przeprowadzenie imprezy masowej nie zwalnia organizatora od uzyskania zgody zarządzającego terenem na jej zorganizowanie.

Opłaty:

Na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 poz 1546 z późn. zm.) za wydanie zezwolenia pobierana jest opłata skarbowa w wysokości 82 zł. płatna przelewem na nr konta Urzędu Miasta Chełm: 93 1240 2223 1111 0000 3576 9596 - Bank Polska Kasa Opieki SA I O/Chełm lub w kasie Urzędu przy ul. Lubelskiej 65.

Opłata skarbowa za pełnomocnictwo 17 zł.