Świebodzin, dnia……………………………….

STAROSTA ŚWIEBODZIŃSKI
ul. Kolejowa 2, 66-200 Świebodzin

Wniosek
o uzgodnienie sytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu 
na podstawie §18 ust. 1 rozporządzenia MAiC w sprawie organizacji i trybu prowadzenia państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego /Dz. U. 2013 poz. 1183/

Wnioskodawca:	………………………………………………………………………………………………………………………………………..	
	(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu)	
Adres:	………………………………………………………………………………………………………………………………………..	
	(siedziby lub zamieszkania)	
Dane kontaktowe:	………………………………………………………………………………………………………………………………………..	
	(numer telefonu lub adres poczty elektronicznej)	
PESEL:		

	

	

	

	REGON:		

	

	

	
	(wypełniają osoby fizyczne)		(wypełniają podmioty gospodarcze)	

1.	Przedmiot uzgodnienia:	…………………………………………………………………………………………………………………………	

2.	Lokalizacja obszaru: miasto(gmina)………………………………………………………………………………………………………...	
	Obręb ewidencyjny/położenie: (nazwa ulicy, numer budynku, inny)………………………………………………………...……	
	…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………	
	nr działki/działek: …………………………………………………………………………………………………………………………………….…	
3.	Informacje niezbędne do naliczenia opłaty:	Ilość rodzaju  sieci wg 
branż :……………………….	Ilość przyłączy wg branż :……………………….	
				
4.	Załączniki:	……………………………………………………………………………………………………………………………………………..	
	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	

……………………………………………
data i podpis wnioskodawcy