Załącznik nr 2

do regulaminu stanowiącego załącznik do Zarządzenia nr 65/2020

Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 3 lipca 2020 r.

WNIOSEK O WYDANIE

KARTY PRZYJACIELA LUBAWY

wydanie przedłużenie duplikat

Oświadczam, że spełniam przynajmniej jeden z poniższych warunków:

dziecko (-i) zostało (-ły) przyjęte do Żłobka Miejskiego „Akademia Maluszka”;

dziecko (-i) uczęszcza (-ją) do Przedszkola Miejskiego lub Szkoły Podstawowej w Lubawie,

jestem zatrudniony na umowę o pracę w jednym z zakładów, którego siedziba znajduje się w granicach administracyjnych Lubawy.

Imię wnioskodawcy:
Nazwisko wnioskodawcy:
Ulica i numer:
Kod pocztowy, Miejscowość
Adres email:
PESEL:
Nr telefonu

Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję „Regulamin wydawania i użytkowania Karty Przyjaciela Lubawy”.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu dla potrzeb niezbędnych do uczestnictwa w programie Karty Przyjaciela Lubawy”*.

Oświadczam, że:

podaję dane osobowe dobrowolnie i są one zgodne z prawdą;

jestem świadomy/a odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń oraz zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku;

zostałem/am poinformowany/a, że Karta ma charakter osobisty i nie może być użyczana bądź odstępowana nieuprawnionym osobom;

wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przystąpienia do programu Karta Przyjaciela Lubawy przez Administratora – Gminę Miejską Lubawa z siedzibą w Lubawie ul. Rzepnikowskiego 9A;

zapoznałem/am się z treścią klauzuli informacyjnej;

zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do moich danych osobowych, ich sprostowania,przenoszenia, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania;

wiem, że moja zgoda może być wycofana w każdym czasie.

Podstawa prawna (pkt. 4-7):

Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia2016r. W sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UEL 119 z 04.05.2016) oraz ustawa z dnia 10 maja 2018r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018r. Poz. 1000).Pełny tekst klauzuli informacyjnej dostępny jest w Biuletynie Informacji Publicznej Urzędu Miasta Lubawa pod adresem: http://lubawa.bip-wm.pl/public

………………………………………………………………

data, podpis wnioskodawcy

*Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania, jak również prawo odwołania zgody na przetwarzanie danych osobowych. Podanie danych jest dobrowolne, jednak konieczne do wyrobienia Lubawskiej Karty Mieszkańca.

Załączniki:

- zaświadczenie / informację potwierdzoną przez Dyrektora Żłobka Miejskiego „Akademia Maluszka”,

- zaświadczenie / informację od Dyrektora Przedszkola Miejskiego lub Szkoły Podstawowej w Lubawie,

- do wglądu - dowód tożsamości wnioskodawcy,

- zaświadczenie pracodawcy, że dana osoba jest zatrudniona na umowę o pracę w jednym z zakładów, którego siedziba znajduje się w granicach administracyjnych Lubawy.

Wniosek został zweryfikowany przez:

…………………………………….....

data, podpis z pieczątką lub czytelny podpis

Kartę wydano:

Numery (-r) kart (-y):
Data, podpis i pieczęć pracownika lub czytelny podpis
Data, podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić