Łosice, dnia .................. 20……….r.

.........................................................................
     ( Imię i Nazwisko  wnioskodawcy ) 
.........................................................................
                 ( dokładny adres)
.........................................................................

STAROSTA  ŁOSICKI

	AB.6740.5.      .2015
WNIOSEK
Proszę o wydanie zaświadczenia o powierzchni użytkowej budynku mieszkalnego jednorodzinnego w zabudowie wolno stojącej* / zwartej* / bliźniaczej*, zlokalizowanego w miejscowości ..............................................................................................................
przy ul. .......................................................    nr ...........................,  składającego się z:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

WYPOSAŻENIE TECHNICZNE BUDYNKU:
1.   woda z ..........................
2.   ogrzewanie:     c.o. * / piece kaflowe *
3.   kanalizacja* / zbiornik ścieków

Zaświadczenie zostanie przedłożone w Urzędzie Gminy */ Miasta *.................................... w celu uzyskania dodatku mieszkaniowego.

*niepotrzebne skreślić

                                                                                                ……………………………………………….
           (podpis wnioskodawcy)