Starostwo Powiatowe w Białymstoku
Ul. Borsucza 2
15-569 Białystok

WNIOSEK
O USTANOWIENIE DOSTĘPU DO DANYCH OSOBOWYCH
zbioru „Ewidencja gruntów i budynków" za pomocą modułu „Geoportal" systemu informatycznego „EWOPIS"

Proszę o ustanowienie dostępu do bazy danych operatu ewidencji gruntów i budynków w zakresie jednostki ewidencyjnej (nazwa jednostki): ……………………………………………………….. pracownikom:

Imiona i nazwiska	            / adres e-mail                           / godziny dostępu/      stałe IP podmiotu
1 ………………..	             / …………………………..,    /…………          /      ……………………                  
2 ………………..	             / …………………………..,    /…………          /      ……………………                  
3. ………………..	             / …………………………..,    /…………          /      ……………………                  

Oświadczam jednocześnie, że wiadomym mi jest, iż realizacja uprawnienia do przetwarzania danych osobowych uzyskanych za pomocą „Geopotralu" przez poszczególnych pracowników odbywa się na podstawie imiennych upoważnień udzielonych przez Starostę Powiatu Białostockiego jako Administratora Danych Osobowych zbioru „Ewidencja gruntów i budynków". Upoważnienia te po przekazaniu Wnioskodawcy podlegają włączeniu do ikt osobowych upoważnionych pracowników.	

………………………………...
(data i podpis wnioskodawcy)

Akceptacja Geodety Powiatowego

………………………………...
(data i podpis Geodety Powiatowego)

Potwierdzam przeszkolenie w zakresie zasad ochrony danych osobowych wynikających z przepisów o ochronie danych osobowych w/w osób w dniu …………. oraz wydanie upoważnień do przetwarzanie danych osobowych
	
………………………………...
(data i podpis IOD Starostwa)

Wniosek zarejestrowano w pod poz.:…….	
Uprawnienia do dostępu ustanowiono dnia: ……
……………………………..
(data i podpis )