Title: Zarządzenie Nr 27/2020 z dnia 19 maja 2020 r.
Subject: w sprawie: zmiany budżetu Gminy Dobrcz na 2020^r.
Author: Dziennik Urzędowy Województwa Kujawsko-Pomorskiego
Last saved by: Edyta Biduła
Document comments: ZNAKI:7714

ZGŁOSZENIE
budowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego
do 70 m^2

Podstawa prawna: Art. 29 ust. 1 pkt 1a i art. 30 ust. 2 w zw. z ust. 4d ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r. poz. 2351, z późn. zm.).
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ
Nazwa: ..........................................................................................................................................................................
2.1. DANE INWESTORA^1)
Imię i nazwisko lub nazwa: ..........................................................................................................................................
Kraj: .......................................................... | Województwo: .........................................................................................
Powiat: ........................................................................ | Gmina: ..................................................................................
Ulica: ............................................................................................... | Nr domu: ................... Nr lokalu: .....................
Miejscowość: ................................................ | Kod pocztowy: ........................ Poczta: ..............................................
Email (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)^1)
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.
Kraj: .......................................................... | Województwo: ........................................................................................
Powiat: ........................................................................ | Gmina: .................................................................................
Ulica: ............................................................................................ | Nr domu: .................. Nr lokalu: ........................
Miejscowość: ................................................. | Kod pocztowy: ........................... Poczta:...........................................
Adres skrzynki ePUAP^2): .............................................................................................................................................
3. DANE PEŁNOMOCNIKA^1)
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
pełnomocnik | pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................................................
Kraj: .......................................................... | Województwo: ........................................................................................
Powiat: ........................................................................ | Gmina: ..................................................................................
Ulica: ............................................................................................ | Nr domu: ..................... Nr lokalu: ......................
Miejscowość: .............................................. | Kod pocztowy: ............................ Poczta: ............................................
Adres skrzynki ePUAP^2): .............................................................................................................................................
Email (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................

4. RODZAJ ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO
Budowa nowego budynku mieszkalnego jednorodzinnego wolnostojącego, o powierzchni zabudowy do 70 m^2, do dwóch kondygnacji, którego obszar oddziaływania mieści się w całości na działce. Budowa w celu zaspokojenia własnych potrzeb mieszkaniowych.
5. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROBÓT BUDOWLANYCH)^1)
Województwo: .............................................................................................................................................................
Powiat: ........................................................................ | Gmina: .................................................................................
Ulica: ..................................................................................................... | Nr domu: ....................................................
Miejscowość: ................................................................................ | Kod pocztowy: ....................................................
Identyfikator działki ewidencyjnej^3): .............................................................................................................................
6. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ
Wyrażam zgodę | Nie wyrażam zgody
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).
7. ZAŁĄCZNIKI

Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
	Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
	Projekt zagospodarowania działki lub terenu oraz projekt architektoniczno-budowlany (w postaci papierowej w 3 egzemplarzach albo w postaci elektronicznej).
	Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym^4).
	Oświadczenie inwestora, że planowana budowa jest prowadzona w celu zaspokojenia własnych potrzeb mieszkaniowych, złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1444 i 1517 oraz z 2021 r. poz. 1023); składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli o następującej treści: "Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia."; klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń;
	Oświadczenie inwestora, że:
a)przyjmuje odpowiedzialność za kierowanie budową w przypadku nieustanowienia kierownika budowy,
b)dokumentacja dołączona do zgłoszenia jest kompletna
Inne (wymagane przepisami prawa):
 .................................................................................................................................................................................

9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku dokonywania zgłoszenia w postaci papierowej.
......................................................................................................................................................................................

^1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
^2)	Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
^3)	W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.
^4)	Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu.