OŚWIADCZENIE	
Ja, niżej podpisany(-na)	
....................................................................................................................................................................,	
zamieszkały(-ła)	
....................................................................................................................................................................,	
legitymujący(-ca) się dowodem osobistym seria i nr: ...............................................................................,	
wydanym przez	
....................................................................................................................................................................,	
świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za składanie fałszywych oświadczeń, oświadczam, że:	
–	nie byłem(-łam) prawomocnie skazany(-na) za przestępstwo przeciwko mieniu, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów,	
–	każdy z pojazdów, którymi będą wykonywane jazdy testowe, będzie spełniał warunki określone w art. 66 ustawy, odpowiednie dla tego pojazdu,	
–	będą używane w ruchu drogowym z wykorzystaniem profesjonalnego dowodu rejestracyjnego tylko pojazdy niezarejestrowane wcześniej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub za granicą, dla których podmiot uprawniony posiada udokumentowane prawo do dysponowania nimi, oraz wyłącznie w celu wykonywania jazd testowych,	
–	blankiety profesjonalnego dowodu rejestracyjnego będą wypełniane wyłącznie przez podmiot uprawniony albo osoby zatrudnione przez ten podmiot.	
	.............................................................		................................................................	
	(miejscowość, data)		(podpis)