ZGŁOSZENIE budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego (PB-2a)
Podstawa prawna: Art. 30 ust. 2 w zw. z ust. 4d ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ
Nazwa: PREZYDENT MIASTA CHEŁM
2.1. DANE INWESTORA1)
Imię i nazwisko lub nazwa: ..........................................................................................................................................
Kraj: ..........................................................	Województwo: .........................................................................................
Powiat: ........................................................................	Gmina: ..................................................................................
Ulica: ...............................................................................................	Nr domu: ................... Nr lokalu: .....................
Miejscowość: ................................................	Kod pocztowy: ........................ Poczta: ..............................................
Email (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.
Kraj: ..........................................................	Województwo: ........................................................................................
Powiat: ........................................................................	Gmina: .................................................................................
Ulica: ............................................................................................	Nr domu: .................. Nr lokalu: ........................
Miejscowość: .................................................	Kod pocztowy: ........................... Poczta:...........................................
Adres skrzynki ePUAP2): .............................................................................................................................................
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
pełnomocnik	pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................................................
Kraj: ..........................................................	Województwo: ........................................................................................
Powiat: ........................................................................	Gmina: ..................................................................................
Ulica: ............................................................................................	Nr domu: ..................... Nr lokalu: ......................
Miejscowość: ..............................................	Kod pocztowy: ............................ Poczta: ............................................
Adres skrzynki ePUAP2): .............................................................................................................................................
Email (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................

4. RODZAJ ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO
Należy wskazać właściwe. Jeżeli zamierzenie obejmuje kilka rodzajów robót, należy wskazać wszystkie właściwe.
Budowa nowego budynku/nowych budynków
Rozbudowa budynku/budynków
Przebudowa budynku/budynków
Nadbudowa budynku/budynków
Odbudowa budynku/budynków
5. PLANOWANY TERMIN ROZPOCZĘCIA ROBÓT BUDOWLANYCH
......................................................................................................................................................................................
6. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROBÓT BUDOWLANYCH)1)
Województwo: Lubelskie
Powiat: M. CHEŁM	Gmina: M. CHEŁM
Ulica: .....................................................................................................	Nr domu: ....................................................
Miejscowość: CHEŁM	Kod pocztowy: 22-100
Identyfikator działki ewidencyjnej3): ...........................................................................................................................
7. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ
Wyrażam zgodę	Nie wyrażam zgody
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).
8. ZAŁĄCZNIKI
Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane. Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. Projekt zagospodarowania działki lub terenu oraz projekt architektoniczno-budowlany (w postaci papierowej w 3 egzemplarzach albo w postaci elektronicznej). Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym4). Inne (wymagane przepisami prawa): .................................................................................................................................................................................
9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku dokonywania zgłoszenia w postaci papierowej.
......................................................................................................................................................................................
1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. 2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej. 3) W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje. 4) Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu.

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE – dalej RODO, informujemy, że:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Chełm z siedzibą: 22-100 Chełm, ul. Lubelska 65, e-mail: info@umchelm.pl; tel. 82 5652070 ; fax: 825652254.

Informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO i przetwarzane będą w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego lub czynności urzędowej zgodnie ze złożonym wnioskiem.

Podstawą prawną postępowania administracyjnego lub czynności urzędowej zgodnie ze złożonym wnioskiem jest:

ustawa z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane,

ustawa Kodeks postępowania administracyjnego z dnia 14 czerwca 1960 r.

3. Dane osobowe podlegają ujawnianiu następującym odbiorcom: strony postępowania administracyjnego, uczestnicy procesu budowlanego, organy oraz jednostki uzgadniające, organy wyższego stopnia.

Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.

Dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat.

Każda osoba ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uzna, że przetwarzanie jej danych osobowych odbywa się niezgodnie z przepisami.

Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Niepodanie danych osobowych będzie skutkowało wezwaniem do ich uzupełnienia, a w przypadku nieuzupełnienia pozostawieniem wniosku bez rozpoznania.

Dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji dotyczących Pani/Pana danych osobowych, w tym profilowaniu.

Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia, jak również prawo do ograniczenia ich przetwarzania/ prawo do wycofania zgody, ale cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem, prawo do przenoszenia danych oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.

Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem email: iod@umchelm.pl tel. 82 565 26 06 lub pisemnie pod adres Administratora.

ZAPOZNAŁEM(ŁAM) SIĘ

.........................................................

(data, czytelny podpis)