.......................................................	…….....................................
imię i nazwisko strony                                                                                                                       miejscowość i data
                                                                                                       
.......................................................
…………………….................................
adres
Numer sprawy: ..................................

Starostwo Powiatowe w Białymstoku
Wydział Geodezji, Katastru 
i Nieruchomości

OŚWIADCZENIE
Na podstawie art. 127a ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096 z późn. zm.), oświadczam, że zrzekam się prawa do wniesienia odwołania od decyzji Starosty Powiatu Białostockiego nr jw. 
z dnia ………………………… wydanej w sprawie …………….................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że mam świadomość, iż z dniem doręczenia wymienionemu wyżej organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania, decyzja staje się ostateczna i prawomocna.

……..............................................
czytelny podpis strony

K L A U Z U L A  I N F O R M A C Y J N A
Podstawa prawna: art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE Nr 119), informuję, że:

I. ADMINISTRATOR DANYCH OSOBOWYCH.

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Powiatu Białostockiego, ul. Borsucza 2, 15-569 Białystok, kontakt z Administratorem możliwy jest w następujący sposób:
1) adres poczty elektronicznej: starostwo@st.bialystok.wrotapodlasia.pl
2) nr telefonu 85 740-39-14
3) pisemnie na adres siedziby Administratora.

II. INSPEKTOR OCHRONY DANYCH.

Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, w następujący sposób:
1) adres poczty elektronicznej: m.falkowski@st.bialystok.wrotapodlasia.pl
2) nr telefonu 85 740-39-97
3) pisemnie na adres siedziby Administratora.

III. CELE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH I PODSTAWA PRAWNA.

1. Pani/Pana dane osobowe zbierane i przetwarzane są w celu wykonywania przez Wydział Geodezji Katastru i Nieruchomości Starostwa Powiatowego w Białymstoku ustawowych zadań publicznych, określonych m.in. w ustawie z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym, ustawie z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne oraz w innych ustawach branżowych.
2. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w zdecydowanej większości przypadków na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO oraz innych ustaw i rozporządzeń. 

IV. ODBIORCY DANYCH OSOBOWYCH

Dane osobowe nie będą udostępniane podmiotom innym, niż upoważnione na podstawie przepisów prawa.

V. PRZEKAZYWANIE DANYCH OSOBOWYCH DO PAŃSTW TRZECICH – poza Europejski Obszar Gospodarczy lub organizacji międzynarodowej.

Dane osobowe nie będą przekazane do państwa trzeciego - poza Europejski Obszar Gospodarczy

VI. OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH OSOBOWYCH.

Dane osobowe od momentu pozyskania będą przechowywane przez okres wynikający z kategorii archiwalnej dokumentacji, określonej w jednolitym rzeczowym wykazie akt dla organów powiatu i starostw powiatowych. Kryteria okresu przechowywania ustala się w oparciu o klasyfikację i kwalifikację dokumentacji w jednolitym rzeczowym wykazie akt.

VII. PRAWA OSÓB, KTÓRE DANE DOTYCZĄ, DOSTĘP DO DANYCH OSOBOWYCH.

Ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych osobowych, prawo uzyskania potwierdzenia przetwarzania, możliwość sprostowania i uzupełnienia danych.

VIII. PRAWO DO COFNIĘCIA ZGODY.

Jeżeli przetwarzanie danych odbywa się na podstawie zgody na przetwarzanie, ma Pani/Pana prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie ich danych osobowych w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

IX. PRAWO WNIESIENIA SKARGI DO ORGANU NADZORCZEGO.

Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana naruszałoby przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 roku.

X. INFORMACJA O WYMOGU DOBROWOLNOŚCI PODANIA DANYCH ORAZ KONSEKWENCJACH NIEPODANIA DANYCH OSOBOWYCH.

W większości przypadków przetwarzanie danych osobowych wynika z przepisów prawa, a ich podawanie przez Panią/Pana jest obowiązkowe. W niektórych sprawach podawanie danych osobowych może być dobrowolne, lecz niezbędne do realizacji celów, o których mowa w punkcie III niniejszej informacji. W sytuacji dobrowolności podawania danych osobowych klienci zostaną o tym fakcie poinformowani.

XI. ZAUTOMATYZOWANE PODEJMOWANIE DECYZJI, PROFILOWANIE.

Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

Administrator Danych
Starosta Powiatu Białostockiego