Chełm, dnia .....................................

Oznaczenie przedsiębiorcy:

.........................................................

/imię i nazwisko lub nazwa firmy/

Siedziba i adres przedsiębiorcy:

.........................................................

/adres zamieszkania, adres zakładu głównego/

.........................................................

/imię i nazwisko pełnomocnika/

.........................................................

/numer w rejestrze przedsiębiorców lub w ewidencji oraz numer
identyfikacji podatkowej (NIP) /

.........................................................	Urząd Miasta Chełm

/rodzaj i zakres wykonywanej działalności gospodarczej/	Departament Spraw Obywatelskich

.........................................................

magazynu dystrybucyjnego/

Wniosek

o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych:

do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo;*

powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa);*

powyżej 18% zawartości alkoholu;*

przeznaczonych do spożycia – w miejscu sprzedaży / poza miejscem sprzedaży*

w ....................................................................................................................................

/rodzaj lokalu: sklep spożywczy, lokal gastronomiczny/

w Chełmie przy ulicy ............................................................................................................................

/adres punktu sprzedaży/

Punkt sprzedaży napojów alkoholowych zlokalizowany jest w budynku mieszkalnym
wielorodzinnym tak*/nie*.

O wydanie zezwolenia ubiegam się:

a) po raz pierwszy tak*/nie*

Jeśli zaznaczono w podpunkcie a) „tak” nie wypełnia się podpunktu b)

b) w związku z upływem terminu ważności poprzedniego zezwolenia,

dotychczasowe zezwolenie Nr.............................., ważne do .........................	Nr.............................., ważne do .........................

Nr.............................., ważne do .........................

..........................................................

/podpis osoby składającej wniosek/
*- niepotrzebne skreślić

Dane nieobowiązkowe*

Numer telefonu kontaktowego*.........................................................................................................................
Adres e-mail*.....................................................................................................................................................

Adres do doręczeń* …....................................................................................................................................

„*” – Dane nieobowiązkowe - wnioskodawca nie musi ich podawać, choć ich podanie może ułatwić kontakt z wnioskodawcą w celu rozpatrzenia wniosku i załatwienia sprawy.

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Na podstawie z art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta Miasta Chełm w zakresie: nr telefonu, adres e-mail i adres do doręczeń, w celu przekazywania przez Urząd istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem.

….........................................................................

(podpis(y) przedsiębiorcy(ów) lub osoby upoważnionej)

1. Załączniki do wniosku:

□1. Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów

alkoholowych.

□ 2. Zgoda właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie

zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym.

□3. Decyzję właściwego państwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, o której mowa w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. z 2020 r. poz. 2021 z późn.zm.).

Podstawa prawna: art. 18 ust. 6 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2021r. poz. 1119).

2. Oryginały wyżej wymienionych dokumentów należy przedłożyć do wglądu.

3. Wniosek należy składać z kompletem załączników. Kserokopie dokumentów muszą zawierać na każdej stronie zapis „potwierdzone za zgodność z oryginałem”, datę oraz czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania jednostki.

4.	Wniosek złożony bez wymaganych załączników i nieuzupełniony w terminie 7 dni od wezwania, zostanie pozostawiony bez rozpoznania.

Podstawa prawna: art. 64 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r., poz.735).

5.W przypadku ustanowienia pełnomocnika – do wniosku należy dołączyć oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa (art 33 kpa) oraz dowód uiszczenia opłaty skarbowej (zgodnie z art. 1 ust. 2 ustawy
z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020r. poz. 1546 z późn. zm.)

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Na podstawie z art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta Miasta Chełm w zakresie: nr telefonu, adres e-mail i adres do doręczeń, w celu przekazywania przez Urząd istotnych informacji dotyczących działalności przedsiębiorcy związanej ze sprzedażą napojów alkoholowych.

….........................................................................

(podpis(y) przedsiębiorcy(ów) lub osoby upoważnionej)