…………………………………………………                                                         …………………,     dnia…………………                                                        
                         ( Nazwisko i Imię)

…………………………………………………
            (Adres zamieszkania - miejscowość)

…………………………………………………
                   (Seria i nr dowodu osobistego)

Telefon kontaktowy	: ………………………………………      

                                                                                                                     STAROSTA ZAMBROWSKI
                                                                                                    ul .FABRYCZNA 3
                                                                                                    18-300 ZAMBRÓW

WNIOSEK
o wydanie świadectwa legalności pozyskanego drewna
Oświadczam, iż jestem właścicielem/współwłaścicielem* działki leśnej nr	
o łącznej powierzchni leśnej 	ha, położonej na terenie wsi	…
w gminie	
Proszę o wykonanie cechowania drewna oraz wydanie świadectwa legalności drewna pozyskanego zgodnie z zasadami gospodarki leśnej, określonymi w ustawie z 28 września 1991 r. o lasach (Dz.U. 2020 r. poz. 6 z późniejszymi zmianami). Drewno pozyskano w wyniku:
1)   wyrębu jednostkowego	szt.
2)   cięcia pielęgnacyjnego	ha
3)   zrębu	ha
4)  cięcia przygodnego(złomy, wywroty, drzewa zasiedlone) ……………………ha

Jednocześnie oświadczam, że świadomy jestem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 ustawy z  6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. z  2019 poz. 1950 z późn. zm. ), w tym również za wadliwe wskazanie działki / działek na gruncie na której / których zamierzam dokonać w.w. zabiegu. Oraz oświadczam że wskazane drzewa i las stanowią moją własność (w przypadku współwłasności załączyć pisemna zgodę wszystkich współwłaścicieli).

*-niepotrzebne skreślić
(podpis)

Zgodnie z obowiązkiem nałożonym art. 13 ust. 1 i 2  Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (RODO), poniżej przekazujemy informacje dotyczące przetwarzania Pani/Pana danych osobowych:

1)	Administratorem danych osobowych Klientów Starostwa Powiatowego w Zambrowie jest Powiat Zambrowski reprezentowany przez Starostę Zambrowskiego, z siedzibą w Zambrowie, ul. Fabryczna 3, 18-300 Zambrów.
2)	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Grzegorza Szajerka, z którym można się kontaktować za pośrednictwem adresu email: iodo@powiatzambrowski.com lub operatora pocztowego na adres: 
Inspektor Ochrony Danych Osobowych
Starostwo Powiatowe w Zambrowie
ul. Fabryczna 3
18-300 Zambrów
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w ramach prowadzonego postępowania administracyjnego. Dane osobowe przetwarzane są na podstawie ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. − Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 256 oraz z 2019 r. poz. 60)  
4)	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa, podmioty współpracujące z Administratorem w zakresie obsługi administracyjnej, informatycznej oraz innym w celu  realizacji zadań nałożonych na Administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, zgodnie z art. 28 RODO.
5)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt 3, a po tym czasie przez okres archiwizacji w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa;
6)	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych, jak również prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania;
7)	Jeżeli uważa Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych, ma Pani/Pan prawo wnieść skargę do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
8)	Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, w przypadku niepodania danych nie będzie możliwe rozpoznanie żądania. 
9)	W oparciu o Pana/Pani dane osobowe Administrator nie będzie podejmował wobec Pana/Pani zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania.
10)	Dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich ani organizacji międzynarodowych.

Potwierdzam zapoznanie się i otrzymanie Klauzuli Informacyjnej
                                                              
   ………………………………………………………………….
							   ( data i czytelny podpis)