ZGŁOSZENIE zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części (PB-18)
Podstawa prawna: Art. 71 ust. 2 w zw. z ust. 2b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ
Nazwa: PREZYDENT MIASTA CHEŁM
2.1. DANE INWESTORA1)
Imię i nazwisko lub nazwa: ..........................................................................................................................................
Kraj: ..........................................................	Województwo: .........................................................................................
Powiat: ........................................................................	Gmina: ..................................................................................
Ulica: ...............................................................................................	Nr domu: .................... Nr lokalu: ....................
Miejscowość: ................................................	Kod pocztowy: ........................ Poczta: ..............................................
Email (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.
Kraj: ..........................................................	Województwo: ........................................................................................
Powiat: ........................................................................	Gmina: .................................................................................
Ulica: ............................................................................................	Nr domu: .................. Nr lokalu: ........................
Miejscowość: .................................................	Kod pocztowy: ........................... Poczta:...........................................
Adres skrzynki ePUAP2): .............................................................................................................................................
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
pełnomocnik	pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................................................
Kraj: ..........................................................	Województwo: ........................................................................................
Powiat: ........................................................................	Gmina: ..................................................................................
Ulica: ............................................................................................	Nr domu: ..................... Nr lokalu: ......................
Miejscowość: ..............................................	Kod pocztowy:............................. Poczta: ............................................
Adres skrzynki ePUAP2): .............................................................................................................................................
Email (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................

4. DOTYCHCZASOWY SPOSÓB UŻYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB JEGO CZĘŚCI
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
5. ZAMIERZONY SPOSÓB UŻYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB JEGO CZĘŚCI
......................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................
6. DANE OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB JEGO CZĘŚCI1)
Województwo: ........LUBELSKIE.............................................................................................................................
Powiat: ........M. CHEŁM.............................	Gmina: .........M. CHEŁM..................................................
Ulica: .....................................................................................................	Nr domu: ....................................................
Miejscowość: .............CHEŁM.....................................................	Kod pocztowy: ...22-100......................................
Identyfikator działki ewidencyjnej3): .............................................................................................................................
7. INFORMACJE O ROBOTACH BUDOWLANYCH
Wypełnia się, jeżeli zamierzona zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części wymaga wykonania robót budowlanych objętych obowiązkiem zgłoszenia, o którym mowa w art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane. Rodzaj, zakres i sposób wykonywania: ....................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................
Planowany termin rozpoczęcia: ...................................................................................................................................
8. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ
Wyrażam zgodę	Nie wyrażam zgody
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).
9. ZAŁĄCZNIKI
Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane. Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. Opis i rysunek określający usytuowanie obiektu budowlanego w stosunku do granic nieruchomości i innych obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej i sąsiednich nieruchomościach, z oznaczeniem części obiektu budowlanego, w której zamierza się dokonać zmiany sposobu użytkowania. Zwięzły opis techniczny, określający rodzaj i charakterystykę obiektu budowlanego oraz jego konstrukcję, wraz z danymi techniczno-użytkowymi, w tym wielkościami i rozkładem obciążeń, a w razie potrzeby, również danymi technologicznymi. Zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego – w przypadku obowiązywania miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego4). Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – w przypadku braku obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego4). Ekspertyza techniczna wykonana przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane bez ograniczeń w odpowiedniej specjalności – w przypadku zmiany sposobu użytkowania, polegającej na podjęciu bądź zaniechaniu w obiekcie budowlanym lub jego części działalności zmieniającej warunki: bezpieczeństwa pożarowego, powodziowego, pracy, zdrowotne, higieniczno-sanitarne, ochrony środowiska bądź wielkość lub układ obciążeń4). Ekspertyza rzeczoznawcy do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych – w przypadku zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części, polegającej na podjęciu lub zaniechaniu w obiekcie budowlanym lub jego części działalności zmieniającej warunki bezpieczeństwa pożarowego. Odpowiednie szkice lub rysunki5) – w zależności od potrzeb. Pozwolenia, uzgodnienia, opinie i inne dokumenty wymagane przepisami prawa4): .................................................................................................................................................................................
10. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku dokonywania zgłoszenia w postaci papierowej.
......................................................................................................................................................................................
1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. 2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej. 3) W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje. 4) Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu. 5) Dotyczy tylko sytuacji, jeżeli zamierzona zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części wymaga wykonania robót budowlanych objętych obowiązkiem zgłoszenia.

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE – dalej RODO, informujemy, że:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Chełm z siedzibą: 22-100 Chełm, ul. Lubelska 65, e-mail: info@umchelm.pl; tel. 82 5652070 ; fax: 825652254.

Informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO i przetwarzane będą w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego lub czynności urzędowej zgodnie ze złożonym wnioskiem.

Podstawą prawną postępowania administracyjnego lub czynności urzędowej zgodnie ze złożonym wnioskiem jest:

ustawa z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane,

ustawa Kodeks postępowania administracyjnego z dnia 14 czerwca 1960 r.

Dane osobowe podlegają ujawnianiu następującym odbiorcom: strony postępowania administracyjnego, uczestnicy procesu budowlanego, organy oraz jednostki uzgadniające, organy wyższego stopnia.

Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.

Dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat.

Każda osoba ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uzna, że przetwarzanie jej danych osobowych odbywa się niezgodnie z przepisami.

Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Niepodanie danych osobowych będzie skutkowało wezwaniem do ich uzupełnienia, a w przypadku nieuzupełnienia pozostawieniem wniosku bez rozpoznania.

Dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji dotyczących Pani/Pana danych osobowych, w tym profilowaniu.

Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia, jak również prawo do ograniczenia ich przetwarzania/ prawo do wycofania zgody, ale cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem, prawo do przenoszenia danych oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.

Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem email: iod@umchelm.pl, tel. 82 565 26 06 lub pisemnie pod adres Administratora.

ZAPOZNAŁEM(ŁAM) SIĘ

.........................................................

(data, czytelny podpis)