Chełm, dnia ..................................................

.................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa Wnioskodawcy)

.................................................................................

(Ulica, nr domu, nr lokalu)

.................................................................................

(kod pocztowy) (miejscowość)

.................................................................................

(telefon kontaktowy)

Prezydent Miasta Chełm

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA

O SAMODZIELNOŚCI LOKALU / LOKALI*

Na podstawie art. 2 ust. 3 z dnia 24 czerwca 1994r. o własności lokali wnoszę o wydanie zaświadczenia o samodzielności lokalu:

Rodzaj lokalu: (zaznaczyć odpowiedni)

mieszkalny w budynku jednorodzinnym

mieszkalny w budynku wielorodzinnym

niemieszkalny………………………………….........................................................................................................................

(określić przeznaczenie lokalu np.: użytkowy)

składający się z: ………………………………………………………………………………………………………………....…………………

…..............……………………………………………………………………………………………………………………………….........………

(podać ilość i funkcję pomieszczeń (kuchnia, pokój itd. lub biurowe, socjalne itd.)

z pomieszczeniami przynależnymi: ………………………………………………………………………………………………………………………..............................………...

………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………...…

podać funkcję pomieszczenia przynależnego, np. garaż, strych, piwnica, komórka itp. oraz usytuowanie (w budynku/ poza budynkiem)

Adres lokalu

Miejscowość, kod pocztowy........................................................................................................

Ulica, nr domu, nr lokalu.............................................................................................................

Nr ew. działki, obręb...................................................................................................................

Data zakończenia budowy/ przebudowy*...................................................................................

Numer pozwolenia na budowę/ zgłoszenia................................................................................

Cel wydania zaświadczenia ...................................................................................................

(interes prawny w uzyskaniu zaświadczenia)

W załączeniu:

□ charakterystyka lokalu (2 egzemplarze) składająca się z część opisowej wraz z częścią rysunkową (aktualny czytelny rzut odpowiedniej kondygnacji budynku z oznaczeniem granic lokalu wraz z pomieszczeniami do niego przynależnymi albo aktualna inwentaryzacja budowlana lokalu opracowana przez osobę legitymującą się odpowiednimi uprawnieniami budowlanymi i zaświadczeniem o przynależności do izby samorządu zawodowego,

(w razie położenia pomieszczeń przynależnych poza budynkiem mieszkalnym – należy wskazać je na mapie ewidencyjnej),

□ upoważnienie udzielone pełnomocnikowi działającemu w imieniu Wnioskodawcy wraz z dowodem

wniesienia opłaty skarbowej (opłata skarbowa nie dotyczy pełnomocników zwolnionych ustawowo),

□ kopia decyzji o pozwoleniu na budowę / skutecznie dokonanego zgłoszenia, kopia pozwolenia na użytkowanie / skutecznie dokonanego zawiadomieniem o zakończeniu budowy(nie dotyczy budynków istniejących przed dniem 01.01.1995r. lub wybudowanych na podstawie pozwolenia na budowę wydanego przed tym dniem),

dowód wniesienia opłaty skarbowej za wydanie zaświadczenia - 17,0 zł za każdy lokal niemieszkalny,

□ wypis z KRS lub z gminnej ewidencji działalności gospodarczej (dotyczy Wnioskodawcy - firmy),

Uwaga:

* niepotrzebne skreślić,

□ zaznaczyć właściwe.

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że dokumentacja techniczna/ inwentaryzacja budowlana, będąca załącznikiem

do wniosku, przedstawia stan aktualny i po jej wykonaniu nie zostały wprowadzone żadne

zmiany.

...........................................................

podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika

Informacje wynikające z treści art. 2 ustawy z dnia 24 czerwca 1994 roku o własności lokali

Art. 2. [Samodzielny lokal mieszkalny, lokal o innym przeznaczeniu]

1. Samodzielny lokal mieszkalny, a także lokal o innym przeznaczeniu, zwane dalej "lokalami", mogą stanowić odrębne nieruchomości.

1a. Ustanowienie odrębnej własności samodzielnego lokalu następuje zgodnie z ustaleniami miejscowego planu

zagospodarowania przestrzennego albo treścią decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu oraz zgodnie z pozwoleniem na budowę albo skutecznie dokonanym zgłoszeniem, i zgodnie z pozwoleniem na użytkowanie albo skutecznie dokonanym zawiadomieniem o zakończeniu budowy.

1b. Przepisu ust. 1a nie stosuje się do budynków istniejących przed dniem 1 stycznia 1995 roku lub wybudowanych na podstawie pozwolenia na budowę wydanego przed tą datą.

1c. Odrębną nieruchomość w budynku mieszkalnym jednorodzinnym mogą stanowić co najwyżej dwa samodzielne lokale mieszkalne. Ograniczenie to nie ma zastosowania do budynków, które zostały wybudowane na podstawie pozwolenia na budowę wydanego przed dniem 11 lipca 2003 roku.

2. Samodzielnym lokalem mieszkalnym, w rozumieniu ustawy, jest wydzielona trwałymi ścianami w obrębie budynku izba lub zespól izb przeznaczonych na stały pobyt ludzi, które wraz z pomieszczeniami pomocniczymi służą zaspokajaniu ich potrzeb mieszkaniowych. Przepis ten stosuje się odpowiednio również do samodzielnych lokali wykorzystywanych zgodnie z przeznaczeniem na cele inne niż mieszkalne.

3. Spełnienie wymagań, o których mowa w ust. 1a-2, stwierdza starosta w formie zaświadczenia.

4. Do lokalu mogą przynależeć, jako jego części składowe, pomieszczenia, choćby nawet do niego bezpośrednio nie przylegały lub były położone w granicach nieruchomości gruntowej poza budynkiem, w którym wyodrębniono dany lokal,a w szczególności: piwnica, strych, komórka, garaż, zwane dalej "pomieszczeniami przynależnymi".

5. Lokale wraz z pomieszczeniami do nich przynależnymi zaznacza się na rzucie odpowiednich kondygnacji budynku, a w razie położenia pomieszczeń przynależnych poza budynkiem mieszkalnym - także na wyrysie z operatu ewidencyjnego; dokumenty te stanowią załącznik do aktu ustanawiającego odrębną własność lokalu.

6. W razie braku dokumentacji technicznej budynku, zaznaczeń, o których mowa w ust. 5, dokonuje się, zgodnie z wymogami przepisów prawa budowlanego, na koszt dotychczasowego właściciela nieruchomości, o ile strony umowy o ustanowienie odrębnej własności lokalu nie postanowiły inaczej.

UWAGI DOTYCZĄCE CHARAKTERYSTYKI LOKALU:

1. Zaświadczenia o samodzielności lokali wydawane są na podstawie danych dostarczonych przez Wnioskodawcę, zawartych we wniosku i charakterystyce lokalu.

2. Niezbędne informacje i materiały dotyczące charakterystyki lokalu:

a. Część opisowa zwiera: parametry techniczne lokalu; wyposażenie w infrastrukturę techniczną lokalu;

przeznaczenie lokalu (zgodnie z zatwierdzonym projektem budowlanym lub zmianą sposobu użytkowania);

informacje dotyczące budynku, wynikające z art. 2 ust. 1a lub ust. 1b ustawy o własności lokalu.

b. Część rysunkowa zawiera: czytelne kopie rysunków z posiadanej przez właściciela dokumentacji budowlanej.

Rysunki przedstawiające rzuty poziome kondygnacji (fragmenty kondygnacji) powinny zawierać jednoznaczny

opis pomieszczeń oraz graficzne oznaczenie granic lokalu i pomieszczeń przynależnych.

c. Część rysunkowa zawiera: wyrys z operatu ewidencyjnego z zaznaczeniem położenia części składowych lokalu lub pomieszczeń przynależnych zlokalizowanych poza obrysem budynku, w którym usytuowany jest lokal.

3. W budynkach starych, gdy właściciel nie posiada dokumentacji budowlanej - część rysunkowa (patrz punkt 2.b.) może być zastąpiona:

a. Inwentaryzacją budowlaną fragmentu budynku zawierającą: rzuty poziome fragmentów kondygnacji z opisem pomieszczeń, graficznym oznaczeniem granic lokalu i pomieszczeń przynależnych, opis techniczny, przekrój lub, co najmniej określenie wysokość pomieszczeń.

b. Uproszczonymi rysunkami fragmentu budynku (rzuty i przekrój lub, co najmniej określenie wysokość

pomieszczeń), przedstawiającymi jednoznacznie podstawowe elementy budowlane, graficznie oznaczone

granice lokalu oraz jego położenie względem części wspólnych i innych lokali, opis pomieszczeń.

4. Wszystkie opisy i rysunki muszą być wykonane przez osobę posiadającą odpowiednie uprawnienia i opatrzone oświadczeniem tej osoby potwierdzającym, że dany lokal spełnia warunki samodzielności określone w art. 2 ustawy o własności lokali i może służyć danemu przeznaczeniu.

Wszystkie opisy i rysunki powinny być podpisane przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane, wraz ze wskazaniem daty opracowania.

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE – dalej RODO, informujemy, że:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Chełm z siedzibą: 22-100 Chełm, ul. Lubelska 65, e-mail: info@umchelm.pl; tel. 82 5652070 ; fax: 825652254.

Informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO i przetwarzane będą w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego lub czynności urzędowej zgodnie ze złożonym wnioskiem.

Podstawą prawną postępowania administracyjnego lub czynności urzędowej zgodnie ze złożonym wnioskiem jest:

ustawa Kodeks postępowania administracyjnego z dnia 14 czerwca 1960 r.

ustawa z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali

Dane osobowe podlegają ujawnianiu następującym odbiorcom:strony postępowania administracyjnego, uczestnicy procesu budowlanego, organy oraz jednostki uzgadniające, organy wyższego stopnia.

Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.

Dane osobowe będą przechowywane przez okres wieczysty.

Każda osoba ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uzna, że przetwarzanie jej danych osobowych odbywa się niezgodnie z przepisami.

Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Niepodanie danych osobowych będzie skutkowało wezwaniem do ich uzupełnienia, a w przypadku nieuzupełnienia pozostawieniem wniosku bez rozpoznania.

Dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji dotyczących Pani/Pana danych osobowych, w tym profilowaniu.

Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia, jak również prawo do ograniczenia ich przetwarzania/ prawo do wycofania zgody, ale cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem, prawo do przenoszenia danych oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.

Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem email: iod@umchelm.pl, tel. 82 565 26 06 lub pisemnie pod adres Administratora.

ZAPOZNAŁEM(ŁAM) SIĘ

.........................................................

(data, czytelny podpis)