OŚWIADCZENIE

Imię, nazwisko, miejsce zamieszkania osoby składającej oświadczenia:

.....................................................................................................................................................................

Ja niżej podpisany/a/, pouczony/a/ o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 K.K. za podawanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy składam oświadczenie następującej treści:

nie posiadam wraz z członkami rodziny, z którymi ubiegam się o lokal mieszkalny innych źródeł dochodów poza wykazanymi w złożonych zaświadczeniach, tj.:

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

□ posiadam grunty rolne*;	□ nie posiadam gruntów rolnych*

Jednocześnie oświadczam, że:

□ nie przysługuje mi tytuł prawny do lokalu ani budynku mieszkalnego jak również członkom rodziny, z którymi ubiegam się o lokal mieszkalny,*

□ przysługuje mi tytuł prawny do lokalu lub budynku mieszkalnego pod podanym poniżej adresem lub członkom rodziny, z którymi ubiegam się o lokal mieszkalny:*

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

□ nie przystąpiłam/em jak również członkowie mojej rodziny, z którymi ubiegam się o lokal mieszkalny do budowy własnego domu jednorodzinnego lub w spółdzielni budownictwa mieszkaniowego,*

□ przystąpiłam/em jak również członkowie mojej rodziny, z którymi ubiegam się o lokal mieszkalny przystąpili do budowy własnego domu jednorodzinnego lub w spółdzielni budownictwa mieszkaniowego pod podanym niżej adresem:*

.............................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

*zaznaczyć właściwe, stawiając znak X w odpowiedniej kratce

Nr dowodu osobistego ………….....…………………………………………………………………….…..

wydanego przez …………………………………………………….. dnia …………................................

Art. 233 § 1 k.k.:

Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega, karze pozbawienia wolności do lat 3.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszym formularzu, przez Urząd Miasta Chełm reprezentowany przez Prezydenta Miasta Chełm, z siedzibą: 22-100 Chełm, ul. Lubelska 65, w celu podjęcia działań na żądanie zawarte w złożonym wniosku o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład publicznego zasobu Miasta Chełm (lokal mieszkalny, socjalny, zamiana z urzędu).

Chełm, dnia .............................	..........................................................................

(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)

Data wpływu............................	..........................................................................	(podpis pracownika przyjmującego)

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy, iż:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Chełm
z siedzibą: 22-100 Chełm, ul. Lubelska 65, adres e-mail: info@umchelm.pl, tel. 82 565 20 70.

Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych będzie się odbywać na podstawie art. 6 ust.1 lit. a i b RODO i w celu podjęcia działań na żądanie zawarte w złożonym wniosku o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład publicznego zasobu Miasta Chełm (lokal mieszkalny, socjalny, zamiana z urzędu).

Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w zakresie działania Urzędu Miasta Chełm, a także przysługujących Pani/Panu uprawnień, może się Pani/Pan skontaktować się z Inspektorem ochrony danych osobowych w Urzędzie: tel. 82 565 26 06, adres e-mail: iod@umchelm.pl .

Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich: sprostowania, ograniczenia przetwarzania i usunięcia. Szczegółowe zasady korzystania z ww. uprawnień regulują art. 15-18 RODO. Przysługuje również Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 10 lat, zgodnie z kategorią archiwalną B10.

Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne lecz brak podania danych osobowych będzie skutkował brakiem możliwości rozpatrzenia złożonego przez Panią/Pana wniosku.

Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych jeśli Pani/Pana zdaniem, przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana - narusza przepisy unijnego rozporządzenia RODO.

Informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane innym odbiorcom danych, w celu zawarcia umowy tj.:

Przedsiębiorstwu Usług Mieszkaniowych Sp. z o.o.

Miejskiemu Przedsiębiorstwu Gospodarki Komunalnej Sp. z o.o.

Miejskiemu Przedsiębiorstwu Energetyki Cieplnej Sp. z o.o.

Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany lecz nie będą profilowane.

Zapoznałem się

…........................

(czytelny podpis)