Załącznik Nr 3

do Regulaminu Rekrutacji/Uczestnictwa

w projekcie „Usługi społeczne w Gminie Leżajsk”

Oświadczenie

dotyczące korzystania / niekorzystania ze usług opiekuńczych i / lub specjalistycznych

Ja niżej podpisany/ podpisana……………………………………………………………………….

PESEL………………………………. zam…………………………………………………………

oświadczam, że:

korzystam z usług opiekuńczych / usług opiekuńczych specjalistycznych,

nie korzystam z usług opiekuńczych / usług opiekuńczych specjalistycznych.

………………………………	………………………………………….

/ data / / podpis Uczestnika /Uczestniczki projektu /

Właściwe podkreślić