.................................................................... 

(miejscowość, data) 
.................................................................... 

(nazwa organu) 
.................................................................... 

Wniosek o uwierzytelnienie dokumentów opracowanych przez wykonawcę prac geodezyjnych lub prac kartograficznych
I. Dane identyfikujące wnioskodawcę: 
1. ........................................................................................................................................... 

(imię i nazwisko/nazwa) 
2. ........................................................................................................................................... 

(adres) 
3. ........................................................................................................................................... 

(numer telefonu, adres poczty elektronicznej*) 
II. Informacje o dokumentach, których dotyczy wniosek: 
Lp. 	Informacje określające dokument (nazwa, przeznaczenie, obszar, do którego odnosi się dokument) 	Wykonawca dokumentu 	Numer identyfikatora zgłoszenia prac albo identyfikator ewidencyjny materiału zasobu** 	Liczba egzemplarzy dokumentu do uwierzytelnienia 	

…………………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy)

* Informacja nieobowiązkowa.
 ** W przypadku gdy są znane.