Chłopice, dnia ………………………………... r.

                                                                                         Wójt Gminy Chłopice
                                                                                                        37-561 Chłopice nr 149A

Wniosek o ustalenie numeru porządkowego nieruchomości
Wnioskodawca:	
Nazwisko	Imię/imiona	Adres zamieszkania	Dane kontaktowe	

...........................................................

...........................................................
	
  ............................................

  ............................................
	
miejscowość: ....................................................................................................... 
kod pocztowy: ……………………………….………..     ulica ……………………………………….. 
nr domu ………………………………………………….      nr lokalu ………………………………….	
Telefon:  …………………………

e-mail:    …………………………	
Nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej	Adres siedziby		
	miejscowość: 
kod pocztowy:                      ulica: 
nr domu:                                nr lokalu: 	Telefon:
e-mail: 	
Informacje o położeniu budynku, którego dotyczy wniosek:	
miejscowość	ulica	obręb ewidencyjny	numer działki ewidencyjnej	usytuowanie budynku1	status budynku2	
…………………………………	…………………………………	…………………………………………..	…………………………………	1. budynek naziemny
2. budynek podziemny	1. budynek istniejący
2. budynek w trakcie budowy
3. budynek prognozowany	
Załącznik:
1. Kopia mapy3 ............................................................. w skali .............................., na której kolorem .............................................. wyróżniono budynek będący przedmiotem wniosku.

...................................................................
(podpis wnioskodawcy)

_________________________
1	Niepotrzebne skreślić.
2	Właściwe podkreślić.
3	Załącznikiem może być kopia mapy: zasadniczej, ewidencyjnej, z projektem podziału, z inwentaryzacji powykonawczej, topograficznej w skali nie mniejszej niż 1:10 000 lub kopia projektu zagospodarowania działki lub terenu.