Title: Zarządzenie Nr 27/2020 z dnia 19 maja 2020 r.
Subject: w sprawie: zmiany budżetu Gminy Dobrcz na 2020^r.
Author: Dziennik Urzędowy Województwa Kujawsko-Pomorskiego
Last saved by: Małgorzata Kobylak
Document comments: ZNAKI:8302

wniosek
o wydanie decyzji o niezbędności wejścia do sąsiedniego budynku, lokalu lub na teren sąsiedniej nieruchomości
(PE-14)
Podstawa prawna: Art. 47 ust. 2 w zw. z ust. 2a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ
Nazwa: .............................................................................................................................................................................
2.1. dane inwestora^1)
Imię i nazwisko lub nazwa: .............................................................................................................................................
Kraj: .................................................................... | Województwo: ................................................................................
Powiat: ................................................................................. | Gmina: ............................................................................
Ulica: ................................................................................................ | Nr domu: ............. Nr lokalu: ........................
Miejscowość: ....................................................... | Kod pocztowy: .................... | Poczta: .............................................
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)^1)
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.
Kraj: ..................................................................... | Województwo: .................................................................................
Powiat: ................................................................................. | Gmina: .............................................................................
Ulica: ..................................................................................................... | Nr domu: ................... Nr lokalu: ...................
Miejscowość: .......................................................... | Kod pocztowy: ...................... | Poczta: .........................................
Adres skrzynki ePUAP^2): .................................................................................................................................................
3. DANE PEŁNOMOCNIKA^1)
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
pełnomocnik | pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko: ...............................................................................................................................................................
Kraj: ..................................................................... | Województwo: .................................................................................
Powiat: .......................................................................... | Gmina: ...................................................................................
Ulica: ............................................................................................... | Nr domu: .................. Nr lokalu: .........................
Miejscowość: .......................................................... | Kod pocztowy:.................. | Poczta: ..............................................
Adres skrzynki ePUAP^2): .................................................................................................................................................
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...............................................................................................................................................
4. OKREŚLENIE PRAC PRZYGOTOWAWCZYCH LUB ROBÓT BUDOWLANYCH UZASADNIAJĄCYCH WYDANIE WNIOSKOWANEJ DECYZJI
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

5. OZNACZENIE SĄSIEDNIEGO/SĄSIEDNIEJ^3)
BUDYNKU/LOKALU/NIERUCHOMOŚCI^3), KTÓREGO/ KTÓREJ^3) DOTYCZY WNIOSEK

Województwo: .................................................................................................................................................................
Powiat: ................................................................................. | Gmina: .............................................................................
Ulica: ...................................................................................................... | Nr domu: .................... Nr lokalu: .................
Miejscowość: .................................................................................... | Kod pocztowy: ....................................................
Identyfikator działki ewidencyjnej^4): ...............................................................................................................................
6. INFORMACJE O PODSTAWIE PRAWNEJ ROBÓT BUDOWLANYCH
Należy wskazać np. informacje o decyzji o pozwoleniu na budowę lub zgłoszeniu.
.................................................................................................................................................................................
7. UZASADNIENIE WNIOSKU
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
8. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ
Wyrażam zgodę | Nie wyrażam zgody
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).
9. ZAŁĄCZNIKI
Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.

Inne^5):
	............................................................................................................................................................................................

10. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.
..................................................................................................................................................................................
^1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
^2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
^3) Niepotrzebne skreślić.
^4) W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli istnieje.
^5) Można dołączyć np. dokumenty potwierdzające podjęcie próby uzyskania zgody właściciela na wejście do sąsiedniego budynku , lokalu lub na teren sąsiedniej nieruchomości.