wniosek	
o wydanie decyzji o zmianie pozwolenia na budowę	
(PB-7)	
Podstawa prawna: Art. 36a ust. 1 i 1b w zw. z art. 32 i art. 33 ust. 2 i ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).	
	
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ	
Nazwa: Starosta Zambrowski	
2.1. DANE INWESTORA1)	
Imię i nazwisko lub nazwa: ............................................................................................................................	
Kraj: ..............................................................	Województwo: ........................................................................	
Powiat: .........................................................................	Gmina: .....................................................................	
Ulica: ...........................................................................................	Nr domu: .......... Nr lokalu: .....................	
Miejscowość: ................................................	Kod pocztowy: .................	Poczta: .........................................	
Email (nieobowiązkowo): ...............................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...............................................................................................................................	
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.	
Kraj: .............................................................	Województwo: .......................................................................	
Powiat: ........................................................................	Gmina: ....................................................................	
Ulica: ...........................................................................................	Nr domu: .............. Nr lokalu: .................	
Miejscowość: ...................................................	Kod pocztowy: ................	Poczta: ......................................	
Adres skrzynki ePUAP2): ...............................................................................................................................	
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)	
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.	
 pełnomocnik	 pełnomocnik do doręczeń	
Imię i nazwisko: ..............................................................................................................................................	
Kraj: ..............................................................	Województwo: .......................................................................	
Powiat: ...................................................................	Gmina: ..........................................................................	
Ulica: ......................................................................................	Nr domu: ................ Nr lokalu: ....................	
Miejscowość: ...................................................	Kod pocztowy: ................	Poczta: ......................................	
Adres skrzynki ePUAP2): ................................................................................................................................	
Email (nieobowiązkowo): ...............................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...............................................................................................................................	

4. INFORMACJE O DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ	
Data wydania: ....................................... Nr decyzji: ......................................................................................	
Znak sprawy: ..................................................................................................................................................	
Nazwa zamierzenia budowlanego objętego decyzją: .....................................................................................	
.........................................................................................................................................................................	
5. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ	
 Wyrażam zgodę	 Nie wyrażam zgody	
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).	
6. ZAŁĄCZNIKI	
	Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.	
	Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.	
	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.	
	Projekt zagospodarowania działki lub terenu oraz projekt architektoniczno-budowlany (w postaci papierowej w 3 egzemplarzach albo w postaci elektronicznej).	
	Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym3).	
Inne (wymagane przepisami prawa):
	...................................................................................................................................................................................	
7. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.	
.........................................................................................................................................................................	
		
1)	W przypadku większej liczby inwestorów lub pełnomocników dane kolejnych inwestorów i pełnomocników dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.	
2)	Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.	
3)	Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu.