Załącznik nr 1
 do Regulaminu funkcjonowania monitoringu wizyjnego
 w Starostwie Powiatowym w Garwolinie

Garwolin, dn.…………….20…. r. 

Wnioskodawca
…………………………………….
……………………………………

WNIOSEK 
o udostępnienie/ wykonanie kopii z zapisu monitoringu 
Starostwa Powiatowego w Garwolinie

Zwracam się z prośbą o udostępnienie/ wykonanie kopii z zapisu monitoringu Starostwa Powiatowego w Garwolinie 
w dniu…………………………………………… w godzinach……………………………………………

Uzasadnienie
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………….
(podpis wnioskodawcy)

Załącznik nr 2
 do Regulaminu funkcjonowania monitoringu wizyjnego
 w Starostwie Powiatowym w Garwolinie

PROTOKÓŁ
ZE ZNISZCZENIA KOPII ZAPISU Z MONITORINGU WIZYJNEGO

Na podstawie § 7. pkt 4 Regulaminu funkcjonowania monitoringu wizyjnego w Starostwie Powiatowym w Garwolinie komisja w składzie:

1.	Sekretarz Powiatu…………………………………………………………
2.	Administrator Systemów Informatycznych……………………………….
3.	Inspektor Ochrony Danych……………………………………………….
dokonała w dniu…………20…. r. zniszczenia kopii zapisu monitoringu z dnia ………………………… 20….r. nr……………….. 

W dniu……………… 20… r. upłynął okres 6 miesięcy od dnia sporządzania kopii monitoringu. Żaden uprawniony organ nie zwrócił się o udostępnienie nagrania.