OŚWIADCZENIE 
o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane 
(PB-5) 
	Podstawa prawna: Art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333	, z późn. zm.). 
Dodatkowe informacje: Prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane jest to tytuł prawny wynikający z prawa  własności, użytkowania wieczystego, zarządu, ograniczonego prawa rzeczowego albo stosunku zobowiązaniowego, przewidującego  uprawnienia do wykonywania robót budowlanych. 	 
W przypadku, gdy do złożenia oświadczenia zobowiązanych jest kilka osób, każda z tych osób składa oświadczenie oddzielnie na osobnym formularzu. 
1. DANE INWESTORA 
Imię i nazwisko lub nazwa: …………………………………………………………………………. Kraj:………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat:…………………………………………..Gmina:.………………..…………………...………
Ulica: ……………………………………………………… Nr domu: …………. Nr lokalu: …….....
Miejscowość:………………………….Kod pocztowy:.……….…… Poczta: ...……………………..  
2.	DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA W IMIENIU INWESTORA) 
Imię i nazwisko lub nazwa: …………………………………………………………………………. Kraj: ………………………………. Województwo: .……………………………………………… Powiat:…………………………………………..Gmina:.………………..…………………………...
Ulica: ……………………………………………………… Nr domu: …………. Nr lokalu: ………. 
Miejscowość:…………………………..Kod pocztowy: .……….…Poczta: ...…………………….....  
3.	DANE NIERUCHOMOŚCI2) 
Województwo:.……………………………………………………………………………………...…
Powiat:………………………………………… Gmina: .………………..…………………………… Ulica:…………………………………………………………….Nr domu: ………………..……….. 
Miejscowość:………………………………………………Kod pocztowy: .……….…………..…….  
Identyfikator działki ewidencyjnej3):……………………….……………………..…………………...
Liczba stron zawierających dane o kolejnych nieruchomościach (załączanych do oświadczenia): ……  
 
Po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 oraz art. 3 pkt 11 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością (nieruchomościami) na cele budowlane określoną (określonymi) w pkt 3 tego oświadczenia.  
Jestem świadomy (świadoma) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy w niniejszym oświadczeniu, zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1444, z późn. zm.). 
 
4. PODPIS INWESTORA LUB OSOBY UPOWAŻNIONEJ OŚWIADCZENIA W IMIENIU INWESTORA I DATA PODPISU 	DO 	ZŁOŻENIA 	
Podpis powinien być czytelny. 
…………………………………………………………………………………………………………		 
                                                                                                                                                   
2)	W przypadku większej liczby nieruchomości dane kolejnych nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. 
3)	W przypadku oświadczenia sporządzanego w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.