Chełm, dnia ....................................

....................................................................

(nazwisko i imię)

....................................................................

(adres zamieszkania)

.................................................................…

(kod pocztowy / miejscowość)

....................................................................

(kontakt telefoniczny)

Prezydent Miasta Chełm

Wniosek o wynajęcie lokalu w zamian za remont

Zwracam się z prośbą o wynajęcie lokalu w zamian za remont położonego przy ul. ……………………………………………………………………………………………

Powyższą prośbę uzasadniam następującymi okolicznościami:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

................................................

(podpis)

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE– dalej RODO, informujemy, iż:

I. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Chełm z siedzibą:

22-100 Chełm, ul. Lubelska 65, adres e-mail: info@umchelm.pl, tel. 82 565 20 70. W sprawie ochrony swoich danych osobowych można skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych w Urzędzie Miasta Chełm – 22-100 Chełm ul. Lubelska 63, pok. 9, adres e-mail: iod@umchelm.pl, tel. 82 565 26 06lub pisemnie na adres siedziby Administratora danych osobowych.

II. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych będzie się odbywać na podstawie art. 6 ust.1

lit. b RODO, w celu podjęcia działań na żądanie zawarte w złożonym przez Pani/Pana wniosku o przeprowadzenie remontu w budynku komunalnym. Administrator powołuje się na prawnie uzasadniony interes, którym jest realizacja złożonego przez Panią/Pana wniosku.

III. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia, jak również prawo do ograniczenia ich przetwarzania/ prawo do wycofania zgody, ale cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem, prawo do	przenoszenia danych oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana

danych osobowych. Ponadto przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, jeśli Pani/Pana zdaniem, przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana narusza przepisy unijnego rozporządzenia RODO.

IV. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane wieczyście, zgodnie z kategorią archiwalną B5.

V. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne lecz brak podania danych

osobowych będzie skutkował brakiem możliwości rozpatrzenia złożonego przez Panią/Pana wniosku.

VI. Informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane innym odbiorcom danych, tj. kancelarii notarialnej, w celu zawarcia umowy notarialnej.

VII. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz nie będą

profilowane.