Załącznik Nr 4 do zarządzenia Nr 435/25
Prezydenta Miasta Chełm
z dnia 24 lutego 2025 r.

OŚWIADCZENIE KANDYDATA/KANDYDATKI

DO CHEŁMSKIEJ RADY SENIORÓW

1. Ja niżej podpisana (y) oświadczam, że:

1) wyrażam zgodę na kandydowanie do Chełmskiej Rady Seniorów,

2) świadoma(y) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 §1 Kodeksu Karnego, mam pełna zdolność do czynności prawnych i korzystam z pełni praw publicznych. Nie byłam(em) karana(y) za przestępstwa popełnione umyślnie (w tym przestępstwa skarbowe),

3) wyrażam zgodę na publikowanie swoich danych osobowych w zakresie: imię, nazwisko, sylwetka na stronie Urzędu Miasta Chełm,

4) zapoznałam/zapoznałem się ze Statutem Chełmskiej Rady Seniorów stanowiącym załącznik do uchwały nr XVIII/204/16 Rady Miasta Chełm z dnia 14 czerwca 2016 r. w sprawie utworzenia Chełmskiej Rady Seniorów i nadania jej statutu (Dz. Urz. Woj. Lubelskiego z dnia 09 sierpnia 2016 r., poz. 3475 z późn. zm.).

5) dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym,

.........................................................................................................................................................

miejsce, data i podpis czytelny kandydatki /kandydata

2. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych przez Administratora - Miasto Chełm, w imieniu którego działa Prezydenta Miasta Chełm, z którym można się skontaktować na adres do korespondencji: Urząd Miasta Chełm, ul. Lubelska 65, 22-100 Chełm, mailowo : info@umchelm.pl lub telefonicznie pod nr tel. 82 565 20-70 - moich danych osobowych w zakresie imię i nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres korespondencyjny, numer telefonu, adres e-mail w celu kontaktowania się ze mną podczas przeprowadzania wyborów do Chełmskiej Rady seniorów.

3. Przyjmuję do wiadomości, że:

1) wyznaczono inspektora ochrony danych, z którym można się skontaktować przez e-mail: iod@umchelm.pl lub na adres administratora danych,

2) dane po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane do celów archiwalnych i przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania przepisów dotyczących archiwizowania danych obowiązujących u Administratora, nie mniej niż 5 lat,

3) zgoda na przetwarzanie danych osobowych może zostać cofnięta w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem,

4) osoby, których dane dotyczą, mają prawo do:

a) dostępu do swoich danych osobowych

b) żądania sprostowania danych, które są nieprawidłowe

c) żądania usunięcia danych, gdy:

- dane nie są niezbędne do celów, dla których zostały zebrane

- po cofnięciu zgody na przetwarzanie danych

- dane przetwarzane są niezgodnie z prawem

d) żądania ograniczenia przetwarzania, gdy:

- osoby te kwestionują prawidłowość danych

- przetwarzanie jest niezgodne z prawem, a osoby te sprzeciwiają się usunięciu danych

- Administrator nie potrzebuje już danych osobowych do celów przetwarzania, ale są one potrzebne osobom, których dane dotyczą, do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń,

5) mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych,

6) podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne w celu przeprowadzania procedury wyborów do Chełmskiej Rady Seniorów, zgodnie z zapisami Statutu Chełmskiej Rady Seniorów.

.........................................................................................................................................................

miejsce, data i czytelny podpis kandydatki/kandydata

LISTA POPARCIA DLA KANDYDATA/KANDYDATKI

DO CHEŁMSKIEJ RADY SENIORÓW

Oświadczam, że mam ukończone 60 lat.

Lp.	Imię i nazwisko	Adres	Podpis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60