Chełm, dnia.......................................

.....................................................

(pieczątka stowarzyszenia/klubu lub dane osoby)

URZĄD MIASTA CHEŁM

DEPARTAMENT SPRAW OBYWATELSKICH

WNIOSEK

o wydanie wypisu z ewidencji:

· uczniowskich klubów sportowych (UKS)*

· stowarzyszeń kultury fizycznej (SKF)*

Uprzejmie proszę o wydanie wypisu z ewidencji dla:

................................................................................................................................................

(proszę podać nazwę stowarzyszenia/klubu sportowego)

Jednocześnie oświadczam/my, iż zgłoszone dotychczas do Wydziału Spraw Społecznych dane odnośnie naszego stowarzyszenia (klubu sportowego) pozostają nadal aktualne.

.............................................................................

Podpis i funkcja osoby/ osób upoważnionej/ych *

Załączniki:

- Dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości - 5 zł

* niepotrzebne skreślić