Chełm, dnia ....................................

....................................................................

(nazwisko i imię)

....................................................................

(adres zamieszkania)

.................................................................…

(kod pocztowy / miejscowość)

....................................................................

(PESEL / NIP)

....................................................................

(kontakt telefoniczny)

Prezydent Miasta Chełm

Wniosek o zamianę nieruchomości

Zwracam się z prośbą o dokonanie zamiany nieruchomości gruntowej, położonej w ………………...przy ul. …………………………………………………………………………..….. oznaczonej zgodnie z operatem ewidencji gruntów i budynków miasta Chełm numerem/ami działki/ek ……………………….. o pow. …………………….. m2, stanowiącej moją własność na podstawie……………………………………………………………………………………………………………………………...…na nieruchomość stanowiącą własność Miasta Chełm położoną w Chełmie przy ul. …………………………………………………………………... oznaczoną działką/ami gruntu numer ………………………………….. o pow. ………………………….. m2.

…………………………………….

(podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

- kopie dokumentów potwierdzających tytuł własności do zamienianej nieruchomości

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE – dalej RODO, informujemy, iż:

I. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Chełm z siedzibą: 22-100 Chełm, ul. Lubelska 65, adres e-mail: info@umchelm.pl, tel. 82 565 20 70.

W sprawie ochrony swoich danych osobowych można skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych w Urzędzie Miasta Chełm, ul. Lubelska 63, pok. 9, adres email: iod @umchelm.pl, tel. 82 565 26 06 lub pisemnie na adres siedziby Administratora danych osobowych.

II. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych będzie się odbywać na podstawie art. 6 ust.1 lit. b RODO, tj. w celu podjęcia działań na żądanie zawarte w złożonym wniosku o zamianę nieruchomości.

Administrator powołuje się na prawnie uzasadniony interes, którym jest realizacja złożonego przez Panią/Pana wniosku.

III. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia, jak również prawo do ograniczenia ich przetwarzania/ prawo do wycofania zgody, ale cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/ Pana zgody przed jej wycofaniem, prawo do przenoszenia danych oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.

Ponadto przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, jeśli Pani/Pana zdaniem, przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana narusza przepisy unijnego rozporządzenia RODO.

IV. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane wieczyście, zgodnie z kategorią archiwalną A.

V. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne lecz brak podania danych osobowych będzie skutkował brakiem możliwości rozpatrzenia złożonego przez Panią/Pana wniosku.

VI. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz nie będą profilowane.

Zapoznałam/-em się

…….........................

(czytelny podpis)