OŚWIADCZENIE

o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane

(PB-5)

Podstawa prawna: Art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).

Dodatkowe informacje: Prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane jest to tytuł prawny wynikający z prawa własności, użytkowania wieczystego, zarządu, ograniczonego prawa rzeczowego albo stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienia do wykonywania robót budowlanych.

W przypadku, gdy do złożenia oświadczenia zobowiązanych jest kilka osób, każda z tych osób składa oświadczenie oddzielnie na osobnym formularzu.

1.DANE INWESTORA

Imię i nazwisko lub nazwa: …………………………………………………………….............................…….

Kraj: ……………….....………………. Województwo: .……….............………………………........…………

Powiat: …………...……………………………….. Gmina: .………......………..………………..……………

Ulica: ………………………...……………………………… Nr domu: ……….…. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...….........…………….……..

2.DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA W IMIENIU INWESTORA1)

Imię i nazwisko lub nazwa: ………………………………….............………………………………….......….

Kraj: ………………………………. Województwo: .……………………………...…….........………….……

Powiat: …………………...……………………….. Gmina: .………………..………..………....…….………

Ulica: ……………………………….……………………… Nr domu: …….…..…. Nr lokalu: ……........….

Miejscowość: …………....……………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………….…...……..

3.DANE NIERUCHOMOŚCI2)

Województwo: LUBELSKIE

Powiat: M. CHEŁM Gmina: M. CHEŁM

Ulica: …………………………………………..…………………. Nr domu: ………………..........……...…..

Miejscowość: CHEŁM Kod pocztowy: 22-100

Identyfikator działki ewidencyjnej3): …066201_1.00 ............................

Liczba stron zawierających dane o kolejnych nieruchomościach (załączanych do oświadczenia): ……

Po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 oraz art. 3 pkt 11 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością (nieruchomościami) na cele budowlane określoną (określonymi) w pkt 3 tego oświadczenia.

Jestem świadomy (świadoma) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy w niniejszym oświadczeniu, zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1444, z późn. zm.).

4.PODPIS INWESTORA LUB OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO ZŁOŻENIAOŚWIADCZENIA W IMIENIU INWESTORA I DATA PODPISU

Podpis powinien być czytelny. ……………………………………………………………………………………………………...................................

1) Wypełnia się, jeżeli oświadczenie jest składane w imieniu osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej albo oświadczenie w imieniu inwestora składa jego pełnomocnik.

2) W przypadku większej liczby nieruchomości dane kolejnych nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.

3) W przypadku oświadczenia sporządzanego w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.