WNIOSEK

o przeniesienie praw i obowiązków wynikających ze zgłoszenia, wobec

którego organ nie wniósł sprzeciwu

(PB-11)

podstawa prawna: Art. 40 ust. 4 w zw. z ust. 1 i ust. 5 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U.

z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).

1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ

Nazwa: PREZYDENT MIASTA CHEŁM

2.1. DANE NOWEGO INWESTORA1)

Imię i nazwisko lub nazwa: ………………………………………………………………………….

Kraj: ………………………………. Województwo: .…………………………………………………

Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..……………………………

Ulica: ……………………………………………………… Nr domu: …………. Nr lokalu: ……..….

Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...……………………..

Email (nieobowiązkowo): ………………………………………………………………………………

Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….………………………………….

2.2. DANE NOWEGO INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)

Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji nowego inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.

Kraj: ………………………………. Województwo: .…………………………………………………

Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..……………………………

Ulica: ……………………………………………………… Nr domu: …………. Nr lokalu: ……..….

Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...……………………..

Adres skrzynki ePUAP2): ………...……………………………………….………………………………

3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)

Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

□ pełnomocnik □ pełnomocnik do doręczeń

Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………

Kraj: ………………………………. Województwo: .…………………………………………………

Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..……………………………

Ulica: ……………………………………………………… Nr domu: …………. Nr lokalu: ……..….

Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...……………………..

Adres skrzynki ePUAP2): ………………………………………………………………………………..

1z3

Email (nieobowiązkowo):……………………………………………………………………………..

Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….………………………………….

4. DANE DOTYCHCZASOWEGO INWESTORA1)

Imię i nazwisko lub nazwa: ………………………………………………………………………………

.………………..………………………….…………………………………..........................................

5.INFORMACJE O ZGŁOSZENIU

Rodzaj i zakres robot objętych zgłoszeniem: ………..………………………………………………….

….............................................................................................................................................

….............................................................................................................................................

Data złożenia zgłoszenia: ……………..…………………..

6. OŚWIADCZENIE NOWEGO INWESTORA

Przyjmuję na siebie prawa i obowiązki wynikające ze zgłoszenia, o którym mowa w pkt 5.

7. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ

□ Wyrażam zgodę □ Nie wyrażam zgody

na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji

elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług

drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).

8. ZAŁĄCZNIKI

 Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.

 Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada

2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.) – jeżeli nowy inwestor

działa przez pełnomocnika.

 Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika

z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej

 Zgoda dotychczasowego inwestora, który dokonał zgłoszenia3).

9. PODPIS NOWEGO INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU

Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.

……………………………………………………………………………………………………………

1)W przypadku większej liczby inwestorów lub pełnomocników dane kolejnych inwestorów lub pełnomocników dodaje się w

formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.

2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za

pomocą środków komunikacji elektronicznej.

3) Zgoda dotychczasowego inwestora nie jest wymagana, jeżeli własność nieruchomości lub uprawnienia wynikające z użytkowania

wieczystego dotyczącego nieruchomości, objęte zgłoszeniem po dokonaniu tego zgłoszenia przeszły z dotychczasowego

inwestora n a nowego inwestora wnioskującego o przeniesienie praw i obowiązków wynikających ze zgłoszenia.

2z3

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE – dalej RODO, informujemy, że:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Chełm z siedzibą: 22-100

Chełm, ul. Lubelska 65, e-mail: info@umchelm.pl; tel. 82 5652070 ; fax: 825652254.

Informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO i przetwarzane będą w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego lub czynności

urzędowej zgodnie ze złożonym wnioskiem.

Podstawą prawną postępowania administracyjnego lub czynności urzędowej zgodnie ze złożonym

wnioskiem jest:

 ustawa z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane,

 ustawa Kodeks postępowania administracyjnego z dnia 14 czerwca 1960 r.

Dane osobowe podlegają ujawnianiu następującym odbiorcom: strony postępowania

administracyjnego, uczestnicy procesu budowlanego, organy oraz jednostki uzgadniające, organy

wyższego stopnia.

Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.

Dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat.

Każda osoba ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli

uzna, że przetwarzanie jej danych osobowych odbywa się niezgodnie z przepisami.

Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Niepodanie danych osobowych będzie

skutkowało wezwaniem do ich uzupełnienia, a w przypadku nieuzupełnienia pozostawieniem

wniosku bez rozpoznania.

Dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji dotyczących Pani/Pana

danych osobowych, w tym profilowaniu.

Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania,

usunięcia, jak również prawo do ograniczenia ich przetwarzania/ prawo do wycofania zgody, ale

cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, ktorego dokonano na podstawie

Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem, prawo do przenoszenia danych oraz prawo do wniesienia

sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.

Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem email: iod@umchelm.pl, tel. 82 565 26 06 lub pisemnie pod adres Administratora.

ZAPOZNAŁEM(ŁAM) SIĘ

.........................................................

(data, czytelny podpis)

3z3