WNIOSEK o wydanie decyzji o wyłączeniu stosowania przepisów art. 45a ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – prawo budowlane (PB-13)

Podstawa prawna: Art. 45a ust. 4 w zw. z ust. 5 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U.
z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).

1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ

Nazwa: PREZYDENT MIASTA CHEŁM

2.1. DANE INWESTORA1)

Imię i nazwisko lub nazwa:

Kraj:	Województwo:

Powiat:	Gmina:

Ulica:	Nr domu:	Nr lokalu:

Miejscowość:	Kod pocztowy:	Poczta:

Email (nieobowiązkowo):

Nr tel. (nieobowiązkowo):

2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)

Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.

Kraj:	Województwo:

Powiat:	Gmina:

Ulica:	Nr domu:	Nr lokalu:

Miejscowość:	Kod pocztowy:	Poczta:

Adres skrzynki ePUAP2):

3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)

Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

pełnomocnik	pełnomocnik do doręczeń

Imię i nazwisko:

Kraj:	Województwo:

Powiat:	Gmina:

Ulica:	Nr domu:	Nr lokalu:

Miejscowość:	Kod pocztowy:	Poczta:

Adres skrzynki ePUAP2):

Email (nieobowiązkowo):

Nr tel. (nieobowiązkowo):

4. INFORMACJE O DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ LUB ZGŁOSZENIU

Nazwa organu wydającego decyzję (przyjmującego zgłoszenie):

Nr decyzji:	Znak sprawy:

Data wydania decyzji (złożenia zgłoszenia):

Rodzaj i zakres robót objętych decyzją (zgłoszeniem):

5. ZAKRES WYŁĄCZENIA I UZASADNIENIE WNIOSKU

6. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ

Wyrażam zgodę	Nie wyrażam zgody

na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną
(Dz. U. z 2020 r. poz. 344).

7. ZAŁĄCZNIKI

Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.

Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.

8. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU

Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.

……………………………………………………………………………………………………………

_______________________________________________________________________

1)	W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.

2)	Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE – dalej RODO, informujemy, że:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Chełm z siedzibą: 22-100 Chełm, ul. Lubelska 65, e-mail: info@umchelm.pl; tel. 82 5652070 ; fax: 825652254.

Informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO i przetwarzane będą w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego lub czynności urzędowej zgodnie ze złożonym wnioskiem.

Podstawą prawną postępowania administracyjnego lub czynności urzędowej zgodnie ze złożonym wnioskiem jest:

ustawa z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane,

ustawa Kodeks postępowania administracyjnego z dnia 14 czerwca 1960 r.

Dane osobowe podlegają ujawnianiu następującym odbiorcom: strony postępowania administracyjnego, uczestnicy procesu budowlanego, organy oraz jednostki uzgadniające, organy wyższego stopnia.

Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.

Państwa dane osobowe będą przetwarzane co najmniej przez okres istnienia obiektu budowlanego .

Każda osoba ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uzna, że przetwarzanie jej danych osobowych odbywa się niezgodnie z przepisami.

Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Niepodanie danych osobowych będzie skutkowało wezwaniem do ich uzupełnienia, a w przypadku nieuzupełnienia pozostawieniem wniosku bez rozpoznania.

Dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji dotyczących Pani/Pana danych osobowych, w tym profilowaniu.

Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia, jak również prawo do ograniczenia ich przetwarzania/ prawo do wycofania zgody, ale cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem, prawo do przenoszenia danych oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.

Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem email: iod@umchelm.pl, tel. 82 565 26 06 lub pisemnie pod adres Administratora.

ZAPOZNAŁEM(ŁAM) SIĘ

...........................................................

(data, czytelny podpis)