…………………………………………..............................

miejscowość, data

………………………………………………….....................................................……

wnioskodawca – imię i nazwisko lub nazwa

………………………………………………….....................................................…… PREZYDENT MIASTA CHEŁM

ul. Lubelska 65, 22-100 Chełm

............................................................................................................

………………………………………………….....................................................……

adres wnioskodawcy

………………………………………………….....................................................……

telefon, e-mail

………………………………………………….....................................................……

pełnomocnik do doręczeń – imię i nazwisko

………………………………………………….....................................................……

………………………………………………….....................................................……

adres pełnomocnika

………………………………………………….....................................................……

telefon, e-mail

WNIOSEK O UDZIELENIE ZGODY NA ODSTĘPSTWO

OD PRZEPISÓW TECHNICZNO-BUDOWLANYCH

Na podstawie art. 9 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane wnoszę o udzielenie zgody na odstępstwo od przepisów techniczno-budowlanych

określonych w ………………………………………………………………………………..………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

paragraf i nazwa właściwego rozporządzenia zawierającego przepisy techniczno-budowlane

dotyczące ………………………………………………………………………………..…………………….......…………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

zakres wnioskowanego odstępstwa

Informacje o obiekcie budowlanym:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

nazwa i rodzaj obiektu budowlanego/zespołu obiektów

Adres obiektu budowlanego:

Powiat: M. CHEŁM	Gmina: M. CHEŁM

Ulica: …………………………..…………..………….……………… Numer: …….……………..….....................................…..

Miejscowość: CHEŁM Kod pocztowy: 22-100

Dane ewidencyjne obiektu budowlanego:

Obręb ewid.: ………………………..………........................…… Arkusz: …….……………..…................................…...

Jednostka ewid.: 066201_1 Nr ewid. działki: .................................................

Opis istniejącego stanu zagospodarowania działki objętej wnioskiem oraz nieruchomości sąsiednich:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Przeznaczenie terenu (zgodnie z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego:

……………………………………………………………………………………………………………………………………….………………..………

……………………………………………………………………………………………………………………………………….………………..………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa i opis zamierzenia inwestycyjnego i jego wpływu na środowisko lub nieruchomości sąsiednie:

……………………………………………………………………………………………………………………………………….………………..………

……………………………………………………………………………………………………………………………………….………………..………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Szczegółowe uzasadnienie konieczności wprowadzenie odstępstwa:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Propozycje rozwiązań zamiennych:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........…

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........…

Do wniosku dołączam:*

□ projekt zagospodarowania działki lub terenu;

□ projekty zagospodarowania sąsiednich nieruchomości, z uwzględnieniem istniejącej i projektowanej zabudowy (w przypadku, jeśli odstępstwo mogłoby mieć wpływ na środowisko lub nieruchomości sąsiednie);

□ pozytywną opinię wojewódzkiego konserwatora zabytków (w przypadku obiektów budowlanych wpisanych do rejestru zabytków lub do gminnej ewidencji zabytków oraz innych obiektów budowlanych usytuowanych na obszarach objętych ochroną konserwatorską);

□ w przypadku odstępstwa od przepisów dotyczących bezpieczeństwa pożarowego:

a) ekspertyzę rzeczoznawcy do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych oraz

b) postanowienie wyrażające zgodę na zastosowanie rozwiązań zamiennych w stosunku do wymagań ochrony przeciwpożarowej, o którym mowa w art. 6a ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (w przypadku odstępstwa od przepisów dotyczących bezpieczeństwa pożarowego dla obiektów budowlanych istotnych ze względu na konieczność zapewnienia ochrony życia, zdrowia, mienia lub środowiska przed pożarem, klęską żywiołową lub innym miejscowym zagrożeniem, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 6g ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej);

□ pozytywną opinię w zakresie proponowanych rozwiązań państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego (w przypadku odstępstw dotyczących wymagań higienicznych i zdrowotnych);

□ inne…………...……………………………………………..................................................................................................

………………………………………………………………........................................................................................................;

□ dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa (wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego udzielenie, jeżeli jest wymagana).

…………………………………………………………………….

Podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika

POUCZENIE

Zgoda na odstępstwo od przepisów techniczno-budowlanych może zostać udzielona tylko w przypadkach szczególnie uzasadnionych. Odstępstwo nie może powodować zagrożenia życia ludzi lub bezpieczeństwa mienia, a w stosunku do obiektów użyteczności publicznej i mieszkaniowego budownictwa wielorodzinnego - ograniczenia dostępności dla potrzeb osób ze szczególnymi potrzebami, o których mowa w ustawie z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami, oraz nie może powodować pogorszenia warunków zdrowotno-sanitarnych i użytkowych, a także stanu środowiska, po spełnieniu określonych warunków zamiennych.

* Dokumenty dołącza się jeżeli jest taka potrzeba.

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE – dalej RODO, informujemy, że:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Chełm z siedzibą:
22-100 Chełm, ul. Lubelska 65, e-mail: info@umchelm.pl; tel. 82 5652070 ; fax: 825652254.

Informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO i przetwarzane będą w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego lub czynności urzędowej zgodnie ze złożonym wnioskiem.

Podstawą prawną postępowania administracyjnego lub czynności urzędowej zgodnie ze złożonym wnioskiem jest:

ustawa z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane.

ustawa Kodeks postępowania administracyjnego z dnia 14 czerwca 1960 r.

Dane osobowe podlegają ujawnianiu następującym odbiorcom: strony postępowania administracyjnego, uczestnicy procesu budowlanego, organy oraz jednostki uzgadniające, organy wyższego stopnia.

Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.

Dane osobowe będą przechowywane przez okres wieczysty.

Każda osoba ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uzna, że przetwarzanie jej danych osobowych odbywa się niezgodnie z przepisami.

Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Niepodanie danych osobowych będzie skutkowało wezwaniem do ich uzupełnienia, a w przypadku nieuzupełnienia pozostawieniem wniosku bez rozpoznania.

Dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji dotyczących Pani/Pana danych osobowych, w tym profilowaniu.

Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia, jak również prawo do ograniczenia ich przetwarzania/ prawo do wycofania zgody, ale cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem, prawo do przenoszenia danych oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.

Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem email: iod@umchelm.pl, tel. 82 565 26 06 lub pisemnie pod adres Administratora.

Zapoznałem (am) się

......................................................................

(data, czytelny podpis)