Author: Dominik_Krus
Last saved by: Sławomir Jagiełło
Company: Wolters Kluwer Polska Sp z o.o.
Document comments: ZNAKI:1117

Siedlce, dnia ...............................2023 r. 
		                            
.....................................................
(nazwisko, imię - imiona)

.....................................................
(numer ewidencyjny PESEL )

.....................................................
 (adres zamieszkania )

WÓJT GMINY SIEDLCE

WNIOSEK
Na postawie art. 32 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. 
z 2022 r. poz. 1277 z późn. zm) proszę o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania 
w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 15 października 2023 r.
	........................................
	(podpis wyborcy)

Otrzymałem/am …............................................
(data i podpis osoby przyjmującej wniosek)

INFORMACJA:
Zaświadczenie o prawie do głosowania w wyborach do Sejmu RP i do Senatu RP uprawnia również do wzięcia udziału w referendum ogólnokrajowym odbywającym się w tym samym terminie (art. 90 ust. 1 pkt 1a ustawy o referendum ogólnokrajowym).