WNIOSEK

..............................................................
..............................................................
(wnioskodawca)

....................................................................................
                (miejscowość, data)

..............................................................
..............................................................

Starosta Jasielski 
                     38-200 Jasło, ul. Rynek 18

(adres siedziby lub oddziału ) | |
.............................................................. | |

Na podstawie art. 80u ust. 4 / art. 80za^*) ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu
drogowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1990, z późn. zm.) w związku z wydaną decyzją
o profesjonalnej rejestracji pojazdów przez .........................................................................................................
nr ............................................. z dnia ..................................... wnoszę o wydanie:
1)	dodatkowych blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych w ilości .................................. sztuk
w związku z wykorzystaniem wszystkich blankietów wydanych do ww. decyzji^*),
2)	dodatkowych blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych w ilości .................................. sztuk
w związku z utratą/zniszczeniem^*) blankietów wydanych do ww. decyzji^*),
3)	nowych zalegalizowanych profesjonalnych tablic (tablicy) rejestracyjnych w związku
z utratą/zniszczeniem^*) tablic wydanych do ww. decyzji^*).
Wnoszę o wydanie 1) ..., 2) ..., ... sztuk blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych odpowiednio dla
poszczególnych kompletów zalegalizowanych profesjonalnych tablic rejestracyjnych lub zalegalizowanych profesjonalnych tablic rejestracyjnych w liczbie ... .

Do wniosku dołączam:
1. | Wykorzystane blankiety profesjonalnych dowodów rejestracyjnych wraz z dokumentem zwrotu blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych, profesjonalnych dowodów rejestracyjnych oraz zalegalizowanych profesjonalnych tablic (tablicy) rejestracyjnych wypełnionym zgodnie z załącznikiem nr 6 do rozporządzenia w sprawie profesjonalnej rejestracji pojazdów, stosowanych oznaczeń oraz opłat związanych z profesjonalną rejestracją pojazdów.^**)
2. | Kopię dowodu wniesienia opłaty za wydanie dodatkowych blankietów profesjonalnego dowodu rejestracyjnego lub nowych profesjonalnych tablic rejestracyjnych, znaku legalizacyjnego oraz wymaganej opłaty ewidencyjnej.^*)

Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, że doszło do utraty/zniszczenia^*):
–	blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych w ilości ................... sztuk, seria i nr
(od–do): .....................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................ ^**)

–	zalegalizowanych profesjonalnych tablic (tablicy) rejestracyjnych o numerze rejestracyjnym
i numerze znaku legalizacyjnego ..............................................................................................................................
................................................................................................................................................................................ ^**)
___________________
^*)	Niepotrzebne skreślić.
^**)	Niepotrzebne skreślić odpowiednio do wniosku określonego w pkt 1–3.    
                                                                                                                                                    ...................................................
					                                                                     (podpis wnioskodawcy) 

_______________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________                                                                      Informacja o przetwarzaniu danych osobowych:
W związku ze złożonym wnioskiem o wydanie dodatkowych blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych/nowych zalegalizowanych profesjonalnych tablic (tablicy) rejestracyjnych, konieczne jest przetwarzanie Państwa danych osobowych.

Administratorem Państwa danych osobowych jest:
Starosta Jasielski, ul. Rynek 18, 38-200 Jasło.

W razie, gdybyście mieli Państwo jakiekolwiek pytania, zastrzeżenia lub wątpliwości dotyczące sposobu w jaki przetwarzane są Wasze dane osobowe, możecie Państwo skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych:
Starostwo Powiatowe w Jaśle, 
ul. Rynek 18, 38-200 Jasło, 
pokój nr 218; e-mail: iod@powiat.jaslo.pl

Celem przetwarzania jest prowadzenie spraw związanych z profesjonalną rejestracją pojazdów. 
Podstawą prawną przetwarzania danych jest obowiązek prawny ciążący na Administratorze, który wynika z ustaw:
- ustawa z dnia 20 czerwca 1997 r.– Prawo o ruchu drogowym,
- ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.
Państwa dane osobowe mogą być również przetwarzane na podstawie dobrowolnie udzielonej przez Państwo zgody (dotyczy nr telefonu/faksu/adresu e-mail), w takim przypadku mogą Państwo cofnąć zgodę w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa jednak na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.
Dane osobowe przetwarzane będą w ściśle określonym, minimalnym zakresie niezbędnym do osiągnięcia celu, 
o którym mowa powyżej. 

Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i ma charakter obowiązkowy, z wyjątkiem danych przetwarzanych na podstawie Państwa zgody.
Nie podanie danych obowiązkowych skutkuje pozostawieniem sprawy bez rozpoznania.

Odbiorcami Państwa danych będą: 
- Minister właściwy do spraw informatyzacji (prowadzący Centralną Ewidencję Pojazdów),
- Polska Wytwórnia Papierów Wartościowych S.A. z siedzibą w Warszawie.
  
Państwa dane osobowe będą przetwarzane do czasu załatwienia sprawy dla potrzeb której dane te zostały zebrane, 
a następnie będą przechowywane przez co najmniej 10 lat od daty wygaśnięcia lub uchylenia decyzji o profesjonalnej rejestracji pojazdów (kategoria archiwalna BE10) zgodnie z przepisami ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz przepisami wydanymi na podstawie art. 6 ust. 2 ww. ustawy.

Posiadają Państwo następujące prawa:
- prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii – na podstawie art. 15 RODO,
- prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych – na podstawie art. 16 RODO,
- prawo żądania usunięcia danych osobowych – na podstawie art. 17 RODO,
- prawo do ograniczenia przetwarzania danych – na podstawie art. 18 RODO,
- prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznacie Państwo, że przetwarzanie danych narusza przepisy RODO.

Państwa dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego wydawania decyzji i nie będą profilowane.

Więcej informacji znajduje się na stronie internetowej Powiatu Jasielskiego: www.powiat.jaslo.pl, w zakładce: „Starostwo Powiatowe” --> „Ochrona danych osobowych”.

Potwierdzam otrzymanie informacji o przetwarzaniu moich danych osobowych   ..........................................
					                                                                                  (podpis)