Wnioskodawca			             Korczew , dnia...........................................
………………………………………………….…
(imię i nazwisko) 						Wójt Gminy  Korczew
…………………………………………………....                                      
(adres) 							
…………………………………………………..… 						

W N I O S E K  

Na podstawie art. 31 ustawy z dnia 24.09.2010r. o ewidencji ludności (Dz. U. z 2019r. poz. 1397 z póżn. zm.)  wnoszę o wszczęcie postępowania administracyjnego w sprawie o uchylenie zameldowania Pana/Pani........................................................................................                                                 
na pobyt stały/czasowy w lokalu nr.......... przy ul. .................................................................
	
U Z A S A D N I E N I E
przyczyny UCHYLENIA ZAMELDOWANIA

(w uzasadnieniu należy podać m.in. w jakich okolicznościach nastąpiło zameldowanie, dlaczego osoba nie zamieszkała w lokalu, obecny adres pobytu, itp.)	

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
								
								               ......................................................................
									(podpis wnioskodawcy)

Załączniki:
- dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu
  (np. akt własności, umowa najmu, decyzja o przydziale mieszkania, wypis z księgi wieczystej, wypis z rejestru 
  gruntów i budynków)
- dokumenty na poparcie wniosku (np. wyrok o eksmisji, protokół z dokonanej eksmisji, wyrok o zakazie zbliżania)
- w przypadku niemożliwości uczestniczenia stron w postępowaniu administracyjnym –oryginał pełnomocnictwa lub 
  urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa z opłatą skarbową 17zł. (nie dotyczy zwolnień ustawowych)
- dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 10zł od wydania decyzji dla każdej wymeldowywanej osoby